De CAR-T saga, of hoe een dossier mismeesterd kan worden

CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) is een geavanceerde en gepersonaliseerde vorm van immuuntherapie. T-cellen worden via aferese uit het bloed gehaald, vervolgens in een labo genetisch bewerkt met het inbouwen van een chimere antigeenreceptor en na een voorbehandeling van de patiënt met chemotherapie (bridging) via een infuus teruggegeven. De bedoeling is dat op die manier specifieke eiwitten op kankercellen herkend worden waarna die vernietigd worden. 

Het farmaceutisch bedrijf Novartis bracht als eerste een CAR-T product (Kymriah) op de Belgische markt, gevolgd door Gilead (Yescarta en Tecartus). Deze behandeling is in België sedert 2019 terugbetaald voor bepaalde vormen van B-cellymfoom en acute leukemie. Sedert 2025 is er ook terugbetaling voor een nieuw product van Johnson & Johnson voor de behandeling van multipel myeloom (CARVYKTI). Deze doelpopulatie is vele malen groter dan die voor lymfomen. 

Het gaat om erg dure producten, officieel 300 000 à 400 000 euro per behandeling. Bij lymfomen en acute lymfatische leukemie is er in bepaalde indicaties een significante verhoging van de genezingskans ten opzichte van chemotherapie. Bij myeloom is er in bepaalde indicaties een verlenging van de ziektevrije periode. De behandeling is eenmalig, waardoor er gedurende meerdere jaren geen andere (eveneens dure) medicatie moet toegediend worden.

Er zijn soms ernstige nevenwerkingen mogelijk waarvoor zorgvuldige follow up noodzakelijk is (cytokine release syndroom, neurologische stoornissen, infecties). Al lijken die nevenwerkingen met de nieuwere middelen beter mee te vallen dan initieel gedacht. Ze zijn door alle hematologen ook zeer goed gekend omdat ze nagenoeg dezelfde zijn die ook bij andere vormen van immuuntherapie voorkomen, meer bepaald bij de zeer courant gebruikte bispecifieke antistoffen bij onder meer lymfomen, myelomen, acute en chronische leukemie.

Deze behandeling is innovatief omdat ze gepersonaliseerd is (uit eigen cellen), meer gericht werkt (minder op gezonde cellen), langdurig effect heeft (de gemodificeerde T-cellen blijven zeer lang aanwezig) en ook werkt bij patiënten die al andere behandelingen gekregen hebben. Ze betekent dus een zeer grote vooruitgang in de kankerbehandeling. 

Studies en aanvragen zijn lopende voor de behandeling van solide tumoren, voor maligne melanoom, synoviaal sarcoom, en voor niet-oncologische aandoeningen zoals refractaire lupus, colitis ulcerosa, reumatologische aandoeningen. En wellicht stopt het daar niet. Dus wat nu de hematologen aanbelangt zal zeer binnenkort meerdere inwendige disciplines treffen. De CTG kondigt al aan dat ‘niet-oncologische CAR-T’s wellicht hetzelfde behandelpad in de referentieziekenhuizen zullen volgen (dit is een veronderstelling met nood aan periodieke herevaluatie)’.

De doelstellingen in verband met veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid kunnen we uiteraard alleen maar bijtreden maar de manier waarop het Riziv en voornamelijk het kabinet dit dossier behartigen tart wel de verbeelding.

Volgens EMA-regelgeving moet de vergunningshouder, het farmaceutisch bedrijf, de eerste stap zetten in de aanvraagprocedure. Na een informeel contact wordt een geïnteresseerde dienst door het farmaceutisch bedrijf doorgelicht. De criteria waarmee dit gebeurt zijn niet bekend en worden ook niet verstrekt op vraag. Ze kunnen dus perfect verschillen van het ene bedrijf tot het andere. Het bedrijf geeft deze gegevens door aan het Riziv waarna op volstrekt niet-transparante wijze enkele centra voor erkenning en terugbetaling geselecteerd worden en andere op even niet-transparante wijze worden afgewezen.

Het lijkt ons om te beginnen al een aberratie dat een commercieel bedrijf de kwaliteit van een dienst, met door de overheid erkende en geaccrediteerde klinisch hematologen, moet beoordelen. Bovendien van diensten die al een kwaliteitslabel via een JACIE-certificering hebben behaald. JACIE is het enige internationale certificatieorgaan op het gebied van hematopoïetische celtransplantatie en cellulaire therapie. Wanneer een centrum deze JACIE-accreditatie binnenhaalt zou het toch van onbetamelijke hoogmoed getuigen dat het Riziv -en dan nog op basis van volstrekt onduidelijke criteria- de kwaliteit eenzijdig zou in twijfel trekken. Een JACIE-gecertificeerde dienst is voor de firma een bijkomende garantie voor het kwalitatieve gebruik van haar eindproduct. Zij blijft immers verantwoordelijk voor het eindproduct.

Komt daarbij dat de verschillende bedrijven die deze behandeling aanbieden elk hun eigen criteria hanteren. Gaan we voor alle nieuwe nog te verwachten producten die weg verder op? Paradoxaal, of potsierlijk, genoeg wordt het dus mogelijk dat een dienst hematologie door het ene bedrijf kan erkend worden voor de behandeling van lymfomen maar door een ander wordt afgewezen voor bv. de behandeling van myeloom (of voor de andere nog te verwachten indicaties).

Het spel wordt gespeeld zonder spelregels en dus wordt het beleid gestuurd door beïnvloeding en lobbyisme. Centra die al ruime ervaring hadden in klinische studies werden niet erkend, andere zonder die ervaring wel. Grote centra met veel patiënten werden niet erkend en verplicht om hun patiënten te verwijzen naar een kleiner centrum dat wel erkenning kreeg.

Johnson&Johnson heeft naar eigen zeggen in zijn aanvraagdossier voor myeloom 14 centra voorgesteld  maar bv. niet ZAS en niet AZ Delta, beide JACIE-geaccrediteerd. De CTG (of het kabinet) heeft er vervolgens de meeste van geschrapt.  Men kan zich de vraag stellen of en in hoeverre de CTG de kans krijgt om onafhankelijk te werken.

In februari 2025 heeft het ASGB in een brief aan het Riziv hierover bezwaren geuit (2).  In zijn antwoord van april stuurt de heer Facon ons in feite met een kluitje in het riet (3). Opvolging in het voorjaar werd wel beloofd. Wel vermeldenswaardig in dat antwoord: ‘ Zelfs al is de overheid bevoegd – op basis van de door de CTG voorgestelde vergoedingsvoorwaarden – om modaliteiten te bepalen met betrekking tot waar de toediening wordt vergoed door de verzekering, dan nog is de overheid steeds gehouden om dit te doen op gegronde wijze en dus op basis van objectieve en verifieerbare criteria. Bovendien moet dit kader transparant zijn’. Laat dat nu juist ons punt zijn. Nadat we in september nog steeds geen opvolging vernomen hadden werd een herinnering gestuurd (4). Op 7 oktober 2025 volgde dan een online overleg met het bureau van de CTG. 

Omdat men de kritiek inhoudelijk moeilijk kon ontkrachten heeft het bureau van de  CTG dan eind 2025 in allerijl enkele criteria opgesteld (7 jaar na de introductie van CAR-T!) die o.i. geen hout snijden en blijkbaar als enige doel hadden om de erkende centra veilig te stellen en om nieuwe de pas af te snijden. De nota TGCRM//05.11.2025 (5a, 5b) werd op het einde van een plenaire CTG-vergadering als een communicatie voorgesteld zonder enige vorm van debat.

-Kandidaatcentra moeten houder zijn van een JACIE-certificaat voor de toediening van immune effector cells én allogene stamceltransplantaties. Zowat de helft van de reeds erkende centra heeft géén JACIE-certificatie voor immune effector cells. 

-Jaarlijks worden minstens 28 allogene beenmergtransplantaties vereist. Het lijdt geen twijfel dat dit getal gebaseerd is op het volume van de kleinste reeds erkende centra want elke wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt. De veronderstelling dat CAR‑T‑toxiciteitsmanagement exclusief verbonden is aan allogene transplantatieactiviteit is niet onderbouwd en eenvoudigweg fout. Expertise in CRS, ICANS (immune effector cell-associated neurotoxicity) en andere complicaties is zeker breder aanwezig. JACIE‑standaarden voorzien reeds in infrastructuur en kwaliteitsgaranties.

-Men eist de aanwezigheid van een “stamcellaboratorium”, maar deze term is niet eens gedefinieerd binnen de JACIE-normen en voor het gebruik van de huidige beschikbare CAR-T volstrekt irrelevant. Binnen JACIE wordt gewerkt met duidelijk afgebakende verantwoordelijkheden en processen in het kader van immune effector cells, zonder het concept van een afzonderlijk ‘stamcellaboratorium’ als vereiste. Bovendien evolueert het veld van CAR-T-celtherapie richting minimale ex vivo manipulatie buiten de productiefaciliteit, met een toenemende rol voor de ziekenhuisapotheek, wat ook aansluit bij het statuut van CAR-T-cellen als geneesmiddelen. Opnieuw wordt de indruk gewekt dat men willekeurige criteria hanteert enkel en alleen om zoveel mogelijk centra buitenspel te zetten.

-Deelname aan klinisch-wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijke publicaties. Waarom wordt dat een bijkomende terugbetalingsvoorwaarde? Stel u voor dat men dit voor elke nieuwe behandeling gaat eisen.

-Hoewel we vinden dat er in élk ziekenhuis permanentie door een erkende intensivist zou moeten zijn wordt dit nu voor nieuwe kandidaatcentra opgelegd terwijl de reeds erkende centra daar niet alle aan voldoen en ook niet moesten voldoen.

-Voor pediatrische centra worden dan weer andere volumecriteria gehanteerd ‘vanwege de lagere recruteerbare aantallen’. Waarom worden er in de gehanteerde logica dan toch 4 pediatrische centra weerhouden? Zij moeten bovendien beschikken over een pediatrische intensieve zorg met 24/7 permanentie door een pediatrisch intensivist Geen van beide bestaat echter. Het toont alleen maar hoe lichtzinnig deze criteria werden opgesteld. 

-Twee centra (Jessa en VUB) werden weliswaar erkend maar vooralsnog uitgesloten van terugbetaling. Zolang deze centra niet worden toegevoegd aan de overeenkomst met het bedrijf blijft hun erkenning zonder voorwerp.

-‘De evaluatie van de uitbreiding zal ook steeds inhouden of een tekort aan capaciteit dient te worden opgevangen (door het bereiken van een verzadigingspunt in de centra die nominatief zijn opgenomen in de vergoedingswaarden’. Hoewel deze laatste centra dat ontkennen worden nu toch al enkele capaciteitsproblemen gemeld. Die gaan op korte termijn aanzienlijk toenemen nu gelijkaardige behandelingen voor myeloom in de pijplijn zitten (ciltacabtagene autoleucel). In het bijzonder lijkt de aferesecapaciteit nu al voor uitstel van behandeling te zorgen.

Sommige erkende centra verwijzen de patiënt vlot terug (andere helemaal niet). De hematologen van de niet-erkende centra worden dus wel bekwaam geacht om de voorbereiding te doen, de informed consent en de bridging te regelen, evenals heel de postprocedurele opvolging, maar ze worden niet bekwaam geacht om een infuus toe te dienen.

Tot slot komt de kat op de koord: ‘Bijkomende aandachtspunten …het honoreren van bepaalde actes om en rond de CAR-T toediening in de gecertificeerde centra’. Daar gaan we in de medicomut meteen voor zorgen. 

Indien dit toch nog niet duidelijk genoeg zou zijn vragen de erkende centra zonder enig schaamtegevoel ‘om aan de centra en haar (sic) participerende hematologen te vragen om een opleidingsplan voor te leggen voorafgaand aan toetreding tot de lijst’. 

Of nog: ‘Suggestie om als bijkomende voorwaarde in te voeren dat er pas uitbreiding komt als de huidige centra verzadigd zijn en na te vragen aan het centrum wat zijn ‘drainagegebied’ is. 

Samengevat: het opstellen van niet-onderbouwde criteria post hoc en het gebruik van dubbele standaarden is ronduit onbehoorlijk bestuur.

Eens te meer vervallen de overheid en het Riziv in simplistische volumecriteria terwijl louter volumegedreven zorg o.i. uit den boze is en zelfs ongewenste effecten kan meebrengen. Terwijl de criteria die er echt toe doen, zoals EBMT‑registraties (mortaliteit, non‑relapse mortality), beschikbaar zijn maar genegeerd worden. Dit kan excellente zorg in kleinere centra uitsluiten en veronderstelt ten onrechte dat volume per definitie gelijkstaat aan kwaliteit. Dit kabinet heeft de concentratie van zorg tot een religie gemaakt en voelt zich niet te beroerd om daarbij wetenschappelijke argumenten naast zich neer te leggen en het lobbyisme en corporatisme vrije baan te geven. Op die manier wordt ook het draagvlak voor de hervorming van het ziekenhuislandschap op voorhand onderuit gehaald.

Men onderschat volledig tot welke frustraties het leidt wanneer men tijdens de opleiding met nieuwe technologie vertrouwd werd gemaakt, er eventueel bijkomende opleiding voor gevolgd heeft, er zelfstudie en deelname aan cursussen aan gewijd heeft, om dan te horen te krijgen -zonder argumentatie- dat men niet geschikt geacht wordt. Niet meer, want tot kort voor de erkenning mocht men er in de erkende centra als ASO wel mee werken. Idem voor een diensthoofd of transplantatiedirecteur die veel tijd en werk gestoken heeft in het behalen van een JACIE-accreditering. Met eigen middelen want zulke accreditatie is niet gratis. Quintuple aim, jawel.

Bijkomend stellen we dan nog vast dat men weer nieuwe cascade-erkenningen aan het creëren is want de terugbetaling van teclistamab wordt bijvoorbeeld afhankelijk gemaakt van CAR-T procedures.

Budgettaire overwegingen kunnen er niet zijn, de CTG erkent dat ook. Het aantal patiënten gaat niet toenemen met het aantal erkende centra. Men kan niet veronderstellen dat JACIE-erkende centra dergelijke behandeling onoordeelkundig zouden gaan toepassen. En hoe dan ook is er een nationale capping. De indicaties zijn strikt gedefinieerd en audit is mogelijk en zelfs wenselijk. Indien men toch van oordeel is dat sommige centra vandaag de indicaties te breed zouden stellen dan is dat net een argument om volume niet automatisch gelijk te stellen met kwaliteit.

Na een nieuwe klachtenbrief in januari 2026 (6) werden we op 11 maart 2026 samen met enkele betrokken hematologen uitgenodigd voor overleg op het kabinet. Het resultaat blijft teleurstellend. Het komt er op neer: jullie hebben gelijk maar we doen toch voort. Het huidige aantal centra zou niet per se definitief zijn. Op de vraag of en wanneer er dan uitbreiding zal komen kwam geen antwoord. Er is een procedure gepland in 2 fasen maar fase 1 moet nog starten. Zeven jaar na de eerste toepassingen.

Hoe men voor fase 2 expertise kan opbouwen zonder erkenning is een raadsel, want voor die erkenning heb je expertise nodig. Die zou men dan moeten verwerven via klinische studies. Even herhalen: de niet-erkende centra worden goed genoeg geacht om ervaring op te bouwen met experimentele producten waarvan de nevenwerkingen vooralsnog onbekend zijn om later het terugbetaalde product dat al jaren in gebruik is, te mogen toedienen. Kafka². Stel u nogmaals voor dat men dit gaat uitbreiden naar andere geneesmiddelen of verstrekkingen uit de nomenclatuur.

Het dovemansoverleg heeft o.i. nu lang genoeg geduurd. Een ziekenhuis (Jessa) dat al erkend is maar niettemin van de terugbetaling wordt uitgesloten is al naar de Raad van State gestapt en mogelijk zullen er nog volgen. Het is wel jammer dat het zo geroemde overleg op deze manier moet gevoerd worden.

De gelijkenissen met het AYA-dossier zijn treffend. Daar heeft de Raad van State de regelgeving, of beter het gebrek daaraan, onderuit gehaald. Het Riziv kreeg in het arrest meerdere vegen uit de pan en werd zelfs een  ‘perfide houding’ verweten.

Ons standpunt is duidelijk:

– alle JACIE-erkende centra, zowel autoloog als allogeen, moeten toegang krijgen tot terugbetaalde CAR-T-celtherapie. 

Dat sluit nauwer aan bij internationaal erkende kwaliteitsstandaarden, vermijdt ongewenste volumestimulansen, ondersteunt innovatie en klinisch onderzoek, en biedt een robuust en toekomstgericht antwoord op de snelle uitbreiding van CAR-T-indicaties. Het is transparant en vermijdt verdere verdachtmakingen van corporatisme.