Hoorzitting ziekenhuisnetwerken: nota ASGB / Kartel
Naar aanleiding van de hoorzitting over het wetsontwerp 'ziekenhuisnetwerken' van 6 november 2018 voor de commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke hernieuwing van de Kamer van volksvertegenwoordigers heeft het ASGB / Kartel volgende nota neergelegd.
Nota ASGB / Kartel
Wij zijn het in grote lijnen eens met het concept van de ziekenhuisnetwerken.
Positief is dat elk ziekenhuis tot één en slechts één netwerk moet en kan behoren in tegenstelling tot het octopusmodel dat door sommige ziekenhuisbeheerders verdedigd werd waarbij elke aparte dienst kon uitmaken met welk ander ziekenhuis hij zou scheepgaan.
Het voorliggend wetsontwerp maakt enige overzichtelijkheid mogelijk, het laat toe dat het netwerk zich een identiteit verwerft. Klinische paden kunnen voor alle deelnemende ziekenhuizen en artsen worden opgemaakt. Het netwerk krijgt rechtspersoonlijkheid en kan dus ook geresponsabiliseerd worden.
Onze allerbelangrijkste kritiek is dat de netwerkvorming geenszins de financiële moeilijkheden van vele ziekenhuizen zal kunnen oplossen, en daar was heel de hervorming toch om begonnen? Er is een bewezen onderfinanciering van het BFM van meer dan 360 miljoen (en sedert de KCE-studie is het zeker meer). Naar aanleiding van de meest recente MAHA-studie heeft de minister nog eens, en bij herhaling, gesteld dat haar netwerkverhaal de oplossing moet zijn voor de slechte financiële toestand van de ziekenhuizen. Dat is niet correct. Als er door rationalisatie -hopelijk- al enige besparing op de zorg mogelijk is dan wordt deze meteen opgeslokt door extra kosten voor coördinatie, bijkomende administratie en vervoer van patiënten en artsen. Zorgnet-Icuro vraagt bv. nu al bijkomend budget voor de netwerkhoofdarts en we vrezen dat de beheerskosten, en dus onze indirecte kosten, evenredig zullen toenemen.
Het lijkt er dus sterk op dat de minister een aantal ziekenhuizen zal laten failliet gaan. En op basis van de recente gegevens zullen dat allicht de kleinere ziekenhuizen zijn. Op die manier zal de perverse programmatie van zware en vaak lucratieve technische diensten -en men wil daarin alsmaar verder gaan- zijn uiteindelijke doel bereikt hebben.
Vandaag is de implementatie van een EPD een van de belangrijkste kwaliteitsbevorderende initiatieven. Momenteel zou slechts één op drie der ziekenhuizen hierover beschikken. De investering is enorm. Het nationaal budget dat hiervoor door de minister ter beschikking gesteld wordt volstaat nauwelijks om één ziekenhuis volledig te informatiseren. Andermaal kijkt men naar de artsen om bovenop de bestaande afhoudingen ook nog eens deze bijkomende kost te dragen.
Een reële besparing en efficiëntieverbetering zal er o.i. maar komen na fusie van ziekenhuizen onder één dak. Op korte termijn niet direct realiseerbaar maar een studie van professor Jan Peers heeft destijds aangetoond dat met een relatief beperkte maar realistische besparing op de exploitatie een nieuwbouw relatief snel is terugverdiend.
‘Omtrent de concrete invulling qua structuur, organisatie en mate van integratie wordt een grote vrijheid aan het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk gelaten. Dergelijke flexibiliteit zal de ontwikkeling van netwerken in de hand werken. Op termijn kan evenwel blijken dat bijsturingen van overheidswege nodig zijn. De nodige preciseringen zullen dan in de regelgeving worden aangebracht.’
Dat klinkt natuurlijk weinig dirigistisch maar eens in een netwerk bepaalde beslissingen genomen en uitgevoerd zijn vallen die ook niet zomaar terug te draaien. Het zou dus op zijn minst nuttig zijn dat de overheid aangeeft waar ze precies naar toe wil.
Heeft het nog zin om naast de netwerken ook nog groeperingen en associaties te laten voortbestaan?
De keuzevrijheid voor de patiënt blijft bestaan maar wanneer in een regio die +/- 400.000-500.000 inwoners telt slechts één netwerk aanwezig is dan zou dit ook een wel erg theoretisch begrip kunnen worden.
De geografische toegankelijkheid van een aantal diensten dreigt er wat op achteruit te gaan maar mede gezien de alsmaar kortere ligduur mag dit geen groot struikelblok zijn. Het uitschakelen van concurrentie binnen een regio, met de mogelijke vorming van wachtlijsten, zou voor de toegankelijkheid een groter probleem kunnen vormen. Concurrentie is niet per se slecht en de grote beschikbaarheid van onze artsen is zonder meer een troef die men niet lichtzinnig mag ondergraven.
Er zou toch wel snel duidelijkheid moeten komen over de programmatie en de regionale verdeling der netwerken.
Art. 2: Psychiatrische ziekenhuizen en andere specifieke ziekenhuizen zouden o.i. best wel in het netwerk worden opgenomen. Ook voor psychiatrische aandoeningen is er nood aan een continuüm tussen acute en meer chronische zorg (denk aan de pijnlijke fatale casus in Mortsel enkele jaren geleden). Voor bepaalde in ontwikkeling zijnde behandelingen zoals elektroconvulsieve therapie zou best gebruik gemaakt worden van de reeds aanwezige infrastructuur (recovery, dagkliniek) en expertise (anesthesie) van de algemene ziekenhuizen eerder dan deze investeringen te ontdubbelen in de psychiatrische ziekenhuizen.
Art. 7: het principe van een aansluitend geografisch gebied is logisch en moet maximaal gerespecteerd worden.
Art. 8: het herdefiniëren van de locoregionale dan wel supraregionale opdrachten ‘in functie van de wetenschappelijke evolutie en wijzigende patiënten behoeften’ gebeurt in de praktijk nooit. Het moratorium op de dialysecentra dat in 1983 werd ingevoerd bestaat vandaag nog.
Art. 9: dit artikel is logisch maar zonder voldoende gegarandeerde medezeggenschap dreigt een kleiner ziekenhuis toch de dupe van het spel te worden.
Art. 13: hoewel elk ziekenhuis operationele verantwoordelijkheid blijft dragen zou een responsabilisering van het gehele netwerk voor de geleverde kwaliteit zeker nuttig zijn. De outcome zal immers niet meer alleen bepaald worden door de in het eigen ziekenhuis geleverde zorg maar evenzeer door de kwaliteit en snelheid van de verwijzing, wachttijden, coördinatie, terugverwijzing, transport, enz.
Art. 15: een paritaire vertegenwoordiging in het netwerk , zowel van de artsen als van de beheerders is o.i. onontbeerlijk.
(p.24: de raad is mannelijk)
Art. 27, 33 en 36: in de financiële commissie van het netwerk moeten artsen van elk deelnemend ziekenhuis vertegenwoordigd zijn. De mee te delen gegevens kunnen niet minder zijn dan degene die vandaag verplicht moeten worden meegedeeld.
Art. 28, 35 en 38: de artsen van elk ziekenhuis van het netwerk moeten verzekerd zijn van toegang tot de gespecialiseerde apparatuur en diensten die geconcentreerd worden. Gezien de verregaande implicaties op hun werkomstandigheden is een verzwaard advies hier aan de orde.
Art. 30 en 31: gedurende deze overgangsfase van 5 jaar, om het onderlinge vertrouwen te laten groeien en in het bijzonder om de belangen van de artsen in de kleinere ziekenhuizen te behartigen lijkt ons een paritaire vertegenwoordiging in de netwerk medische raad essentieel. Eén gegarandeerde vertegenwoordiger is nietszeggend, zeker wanneer het totale aantal zetels niet is vastgelegd. Wij zijn erg teleurgesteld dat de minister niet op deze vraag van het ASGB is willen ingaan. Al laat men de deur nog open door de Koning de bevoegdheid te geven om bijzondere modaliteiten in verband met de samenstelling te bepalen.
Art. 32 en 29: de bijdragen van de artsen in de ziekenhuisfinanciering zijn momenteel hoger dan het BFM. Het ligt dus nogal voor de hand dat wij hebben aangedrongen op medebeheer. No taxation without representation. Dit bleef botsen op een njet vanwege de ziekenhuisbeheerders. De hier voorgestelde aangelegenheden waarover tussen raad van beheer en netwerk medische raad consensus vereist is, vormen dus wel het minimum minimorum. En zelfs dit wordt door de ziekenhuiskoepels nog gecontesteerd. Indien hiervan onder druk van de ziekenhuiskoepels toch nog zou worden afgeweken dan stopt voor ons het verhaal. Wij blijven voorstander van de toevoeging: ““De Koning kan, overeenkomstig nader door Hem te bepalen regels en voorwaarden, bepalen op welke wijze een permanente vertegenwoordiging van de betrokken ziekenhuisartsen van het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk, al dan niet met raadgevende stem, kan deelnemen aan de beraadslaging van het beheer van het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk”.
Indien geen consensus kan bereikt worden dan stellen wij volgende aanvulling voor:
“In dit geval dient de beheerder op vraag van de medische raad een afvaardiging van de medische raad te horen en dit binnen een redelijke termijn volgend op hun vraag”.
Art. 34, 37 en 39: samenwerking lijkt ons onmogelijk indien er tussen de artsen geen ziekenhuisoverschrijdende associaties gevormd worden. Maar de koterij i.v.m. de financiële regelingen in onze ziekenhuizen maakt elke transparantie onmogelijk. Een nationaal akkoord over de erelonen heeft een hoog virtueel gehalte omdat de impact van de afhoudingen in de ziekenhuizen veel groter is dan een onderhandelde honorariumaanpassing. Wij streven in de Nationale Commissie Artsen Ziekenfondsen allemaal tariefzekerheid voor de patiënt na maar door de enorme verschillen in afhouding op de honoraria bestaat er de facto geen tariefzekerheid meer voor de artsen. Het sturend effect in de zorg gaat daardoor ook verloren. Het wordt erg moeilijk om honoraria te herijken wanneer er lokaal al gans andere herijkingsmechanismen in voege zijn. Dit heeft ook implicaties voor het debat over de ereloonsupplementen. Het zou een grote gemiste kans zijn om van deze gelegenheid geen gebruik te maken om de structuur van de financiële regelingen te uniformiseren. Onze visie daarbij is dat directe kosten alleen nominaal kunnen worden aangerekend (al kan een procentuele afhouding bij wijze van voorschot wel aanvaard worden), de indirecte kosten per m² eveneens, in een eerste fase kunnen de indirecte kosten per FTE ook nog worden aangerekend (al blijft het zeer problematisch dat de artsen daarop geen enkele vat hebben), en indien bijkomende bijdragen noodzakelijk zijn voor de instandhouding van het ziekenhuis dan is de enige eerlijke manier een percentage op het saldo.
Intellectuele prestaties en multidisciplinair werken moeten beter beloond worden indien we in de ziekenhuizen die basisspecialistische zorg zullen leveren de artsen aan boord willen brengen en houden.
Er dreigen niettemin belangenconflicten te ontstaan, denk bijvoorbeeld aan een low care dialysecentrum onder de hoede van een moedercentrum in netwerk A dat nu ineens onder een ander netwerk B zou ressorteren.
Ziekenhuizen met pensioenlasten van statutairen zullen als luis in de pels behandeld worden in de netwerken dit zal de samenwerking en dus de zorg voor de patiënt negatief beïnvloeden. Een oplossing voor deze pensioenbom is noodzakelijk.
De concentratie van diensten zal ook implicaties hebben voor de opleiding. Het werk van de ASO zal over verschillende ziekenhuizen en campussen moeten gespreid worden waardoor de continuïteit van de opvolging in het gedrang kan komen. De opvolging van de eindtermen door de stagemeesters zal er ook niet eenvoudiger op worden. We vermoeden dat de verplichting voor de stagemeester om op elke campus waar opleiding gegeven wordt, ook effectief werkzaam te zijn, niet houdbaar zal blijken.
Als multidisciplinair syndicaat zijn we ook enigszins bezorgd dat de huisartsgeneeskunde in het ontwerp niet aan bod komt. Het zou jammer zijn dat beide echelons afzonderlijk zwaar gereglementeerd worden zonder dat er gestructureerd overleg tussen beide voorzien wordt. Met name voor de organisatie van de wachtdiensten en het opname- en ontslagbeleid lijkt dit toch wel wenselijk.
Tot slot behoeft het bij lezing van het wetsontwerp weinig verder betoog welke draak de zesde staatshervorming in de gezondheidszorg gecreëerd heeft.
Dr. Reinier Hueting, voorzitter ASGB / Kartel
Dr.Robert Rutsaert, bestuurslid ASGB / Kartel