Inschrijving symposium 11 maart 2023

Naam

Voornaam

Uw e-mailadres

Praktijkadres

Adres

Gemeente

Postcode

Ik schrijf me in voor het ASGB-congres van 11 maart 2023 en wens in de namiddag deel te nemen aan het luik

Specialisten

Huisartsen

Betalingswijze

Ik ben lid van ASGB en stort € 40 op rekeningnummer BE13 4078 1299 1139 met mededeling Congres 2023 dr 'mijn naam'

Ik ben lid van ASGB en betaal € 40 online.

Ik ben geen lid van ASGB en stort € 80 op rekeningnummer BE13 4078 1299 1139 met mededeling Congres 2023 dr 'mijn naam'

Ik ben geen lid van ASGB en betaal € 80 online.

Daarnaast wens ik een gratis toegangsticket voor de zoo te bekomen

Voor mijn partner:

Naam van alle kinderen t.e.m. 11 jaar

Vul alle namen in: één naam per lijn.

Naam van alle kinderen vanaf 12 jaar

Vul alle namen in: één naam per lijn.

Ik geef toestemming dat verdere communicatie met mij kan gebeuren via bovenstaand emailadres