Onze mening

Het ASGB/kartel zet zich al jaren in voor administratieve vereenvoudiging, al blijft dit een moedeloos makende strijd. Hierbij moet  worden beklemtoond dat informatisering niet automatisch vereenvoudiging betekent: vele regeltjes, attesten en formulieren moeten gewoon afgeschaft  worden! Maar een geneeskunde zonder administratie is helaas ook niet meer denkbaar en gaan we ook niet beloven. Vandaar ook de nood aan administratieve ondersteuning.

Het voorschrijven van medicatie dient met zo weinig mogelijk administratieve rompslomp te gebeuren. Daarom pleit het ASGB/kartel er voor om de meest gebruikte medicatie zo veel mogelijk in Hoofdstuk I te laten. Als men beperkingen wil voor bepaalde groepen dure geneesmiddelen, dan kan dit best via Hoofdstuk II (aanbevelingen waarbij de arts zijn eigen verantwoordelijkheid neemt bij het voorschrijven). Op voorwaarde dat de aanbevelingen transparant zijn en niet onnodig ingewikkeld. Het Kartel ASGB/GBO/MoDeS heeft ervoor gezorgd dat de regels bij het toepassen van Hoofdstuk II soepel zijn en dat een arts die voorschrijft volgens de regels van goede praktijk niets te vrezen heeft van een eventuele controle, wat sommige andere syndicaten hierover ook durven te beweren. Alleen zeldzamer gebruikte geneesmiddelen, voor een welomschreven doelgroep, horen thuis in Hoofdstuk IV (met a priori controle via attesten met verzoek tot terugbetaling).Voor medicatie, die enkel in het ziekenhuis wordt gebruikt, moeten de aanvragen zoveel mogelijk elektronisch kunnen gebeuren.

Met het toenemend gebruik van telematica zouden een aantal zaken moeten kunnen vereenvoudigen. Het voorschrijven van klinische biologie, medische beeldvorming, kine en verpleegkundige zorgen moet nu toch snel allemaal elektronisch kunnen gebeuren. Het genereren van elektronische aanvragen kost minder administratieve inspanning. Idem voor getuigschriften van arbeidsongeschiktheid.

Ook het uitwisselen van gegevens tussen huisartsen en specialisten en sommige technische diensten kan eenvoudiger via gestandaardiseerde eForms. Dit zijn documenten, waarin de gevraagde gegevens voor een groot deel automatisch gegenereerd worden vanuit het EMD. Op voorwaarde natuurlijk dat men een EMD gebruikt dat hierin voorziet, dat up to date wordt gehouden en dat men alles noteert op de juiste plaats in het dossier. Op die manier worden voor een heel aantal zaken langere verwijsbrieven en verslagen overbodig, hoeft men niet telkens opnieuw pre-operatieve documenten in te vullen, etc.

De politieke partijen SpA, PS en PVDA dienden wetsvoorstellen in om het remgeld af te schaffen voor meerdere of alle ambulante prestaties in de eerste lijn en om de derdebetalende regeling verplicht te veralgemenen.

Op 17 maart 2021 werd hierover een hoorzitting georganiseerd door de Commissie voor Gezondheid en Gelijke Kansen van de Kamer van volksvertegenwoordigers.

Het ASGB/kartel stelde een ▶️ nota op waarin we uiteen zetten waarom we dit een positief voorstel vinden.

De algemeen internist is al jaren een endangered species.

Meestal wordt dit met woorden betreurd en wordt gesteld dat een geneesheer-specialist met een brede kijk op een patiënt wenselijk is en blijft, maar in de praktijk zien we dat de toegang tot de nomenclatuur stapsgewijs beperkt wordt, cfr. de recente herziening van art. 20.

Toch zijn er in ieder ziekenhuis opdrachten die of onvolledig of in het geheel niet worden vervuld en waar allicht niemand beter dan een algemeen internist is voor uitgerust.

Het ASGB/kartel is van mening:

- dat zowel pre- en postoperatieve zorg baat hebben bij een internistische blik.

- dat gecompliceerde infectieziekten per se en de coördinatie van antibiotica beleid en monitoring ervan best door een algemeen internist moeten worden beoordeeld.

- dat geneesmiddelenadvies en beoordeling van mogelijke interacties onder geen beding het prerogatief van de apotheek kan zijn. Ook hier moet een clinicus de eindbeoordelaar c.q. behandelaar zijn

- dat in ieder ziekenhuis een algemeen internist de toenemende groep van allergische pathologieën moet kunnen identificeren en behandelen, of zelfstandig of in samenspraak met een arts van een andere discipline

- dat patiënten met gecompliceerde multisysteempathologie van onduidelijke etiologie in ieder ziekenhuis obligaat in eerste instantie door een algemeen internist moeten worden behandeld

- dat de beschikbaarheid van algemeen internistisch advies gegarandeerd moet zijn voor alle

gehospitaliseerde patiënten, inclusief deze op afdelingen van spoedeisende hulp

Als syndicaat hebben wij de meest directe impact op de honoraria in de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen. De onderhandelde tarieven zijn in de praktijk echter meer en meer virtueel, omdat in elk ziekenhuis een andere financiële regeling in voege is en het reële netto-inkomen daardoor misschien nog méér bepaald wordt dan door een nomenclatuuraanpassing.

De onderfinanciering van de ziekenhuizen heeft ertoe geleid dat de afdrachten op de honoraria nu al een groter aandeel in de inkomsten van de ziekenhuizen betekenen dan het BFM zelf.

Wat die afdrachten betreft maken wij een duidelijk onderscheid tussen de directe kosten, waarvan het normaal is dat ze verhaald worden op de honoraria, en de indirecte kosten waarop we zelf geen enkele vat hebben, en die de personeelskost t.o.v. de privépraktijk de hoogte injagen, en de bijdragen voor de instandhouding van de medische activiteit of de saldoverdelingen.

Een gevolg is dat meer en meer activiteit naar privépraktijken verschuift en dat de performantie van het ziekenhuis daaronder lijdt. Om dit op te vangen wordt dan soms beroep gedaan op ‘zaalartsen’, d.w.z. huisartsen die aan de eerstelijn worden onttrokken.

De laatste tijd werd vaak gesproken over een hervorming van de ziekenhuisfinanciering, zowat alle politieke partijen hebben dit in hun programma opgenomen. All-in financiering werd daarbij door de minister en door het KCE als een verdedigbare piste naar voor geschoven. Het ASGB/kartel heeft duidelijk gemaakt dat wij daar nooit mee zullen akkoord gaan. Alle macht en middelen aan de beheerders geven en ons dan onderling laten vechten om wat er over blijft lijkt ons niet echt een optie. Indien men dit tegen beter weten in toch zou willen doordrukken dan kan men zich logischerwijze aan een staking verwachten. Het zou ook niet meteen een stimulus zijn om de ziekenhuizen zuiniger te besturen, integendeel. De wet op de laagvariabele zorg maakt dergelijk all-in bedrag wel mogelijk. Voor het ASGB/kartel moet de honorariumcomponent daarin duidelijk en onaantastbaar afgeschermd worden.

Maar dat er aanpassingen noodzakelijk zijn lijkt ons ook een evidentie. Het huidige BFM is koterij en mist elke transparantie. Algemeen overheerst de indruk dat dit een oneerlijk systeem is dat bepaalde ziekenhuizen systematisch bevoordeelt. Hoe ingrijpender de hervormingen, hoe kleiner de kans op een snelle realisatie. Dus liever aanpassingen binnen het bestaande systeem dan een big bang of tabula rasa.

Het ASGB/kartel heeft een aantal voorstellen om het budget beter onder controle te houden: 

-Een verstandige mix van forfaitarisering en betaling per verstrekking zal op korte termijn meer bijbrengen.

-Het aantal erkende bedden moet worden afgebouwd tot het aantal verantwoorde bedden. Wat ambulant kan moet maximaal ambulant gebeuren en daar mogen financiële incentives aan gekoppeld worden. De besparing die daaruit voortvloeit moet geherinvesteerd worden om de onderfinanciering van de overblijvende bedden te corrigeren.

-Wij hebben geen probleem met privépraktijken maar zijn wel van mening dat de prioriteit van een ziekenhuisspecialist bij het ziekenhuis moet liggen. Om het werken in het ziekenhuis aantrekkelijker te maken stellen we voor om, naast een verhoging van alle raadplegingshonoraria, in het bijzonder deze van de ziekenhuisraadpleging op te waarderen. Dit lijkt ons volstrekt verantwoord gezien de hogere kosten, de verschillende pathologie, de spoedeisende gevallen, enz. Dit kan deels gefinancierd worden met nieuwe middelen indien die er bij het volgende akkoord al zouden zijn en deels vanuit een aantal technische verstrekkingen. Tot hiertoe heeft de BVAS hiertegen zijn veto gesteld.

-Gelijk werk moet gelijk gefinancierd worden. Elke hervorming die dit principe in vraag stelt mist geloofwaardigheid. De sterk verschillende vergoedingen voor mini-, maxi-, en dialyseforfaits kunnen niet langer getolereerd worden. Het dialyseforfait is na ons jarenlang aandringen eindelijk geüniformiseerd maar de verschillen in de maxiforfaits blijven bestaan. Wie de bestaande regionale verschillen wil consolideren legt een tijdbom onder het solidaire systeem.

-Bovenop de basisfinanciering (die om te beginnen al niet de basiskost!) kan men bijkomende financiering verwerven o.b.v. het perverse decielensysteem (verstrekkingen en MVG). Dit spoort aan tot overconsumptie, mist elke transparantie, en moet worden afgeschaft. Door één euro meer of minder uit te geven (of te zien uitgeven door anderen) kan het ziekenhuis van deciel veranderen met een enorme impact op het BFM. De extra financiering per deciel verloopt ook niet lineair of degressief zoals men logischerwijze zou kunnen verwachten maar exponentieel vanaf deciel 6-7.

-De herziening van de financiering van de spoedgevallen die op initiatief van het ASGB/kartel ontwikkeld werd moet verder worden geïmplementeerd.

-Er moet een strengere en uniforme controle komen op de MKG- en de MVG-registratie. Voor misbruiken moet een sanctie voorzien worden (die er nu paradoxaal genoeg niet is). Misbruiken mogen niet meer worden weggestopt onder het mom van bescherming van de privacy.

-Er moeten dringend kwaliteitscriteria voor de informatisering worden opgesteld, net zoals voor het EMD van de huisartsen. De hiervoor beschikbare middelen zijn vandaag absoluut onvoldoende. De uitrol van een uniform EPD in alle ziekenhuizen is een van de belangrijkste kwaliteitsinitiatieven in de ziekenhuissector.

-De kwaliteit van zorg in een ziekenhuis mag financieel beloond worden d.m.v. pay for performance/quality, zowel in het BFM als in de honoraria. Absolute voorwaarde is echter om robuuste, controleerbare en niet-manipuleerbare indicatoren te vinden die bovendien niet op zelfrapportering mogen berusten. Met een winstmarge die, voor de ziekenhuizen nog niet in het rood staan, nauwelijks 1% bedraagt zou het onverantwoord zijn om lichtzinnig met dergelijke indicatoren om te springen. Het ASGB/kartel stelt voor om in een eerste stap de gestandaardiseerde peri-operatieve mortaliteit als indicator te gebruiken (zeer relevante outcome parameter, veel betrokken disciplines, multidisciplinaire aspecten, goed controleerbaar, niet manipuleerbaar). Andere suggesties zijn welkom.

-Voor de polikliniek hebben we mee een voorstel van ‘coöperatief ziekenhuis’ uitgewerkt. Vandaag dragen we af voor de prefinanciering van gebouwen, nadien worden we verplicht om huur te betalen wanneer we er willen in werken, en bij overlijden of pensionering blijft er niets van over. In een privépraktijk is intussen een appartement afgeschreven en verworven. In dit voorstel worden de artsen die het wensen (mede)eigenaar van de polikliniek via het verwerven van een participatie in een CVBA.

-Het systeem van de referentiebedragen wordt in september 2018 vervangen door het systeem van laagvariabele zorg. Principieel vinden we dit systeem aanvaardbaar, er blijven een aantal technische tekortkomingen waarvoor we bijsturing blijven vragen.

-De klinische biologie en de medische beeldvorming maken samen een derde van heel de honorariummassa uit. De variabiliteit in consumptie (en de verspilling) lijkt hier ook het grootst. Het zijn niet de klinisch biologen en de radiologen die hiervoor verantwoordelijk zijn maar de voorschrijvers. Voor gehospitaliseerden mag het percentage forfaitarisering nog verhoogd worden zodat de klinisch biologen en de radiologen met hun voorschrijvers zullen moeten overleggen wat verantwoord is en wat niet. Opnieuw is dit te verkiezen boven de lineaire besparingen post hoc, wanneer de verstrekkingen al geleverd zijn en de kosten gemaakt. In de ambulante sector moet de onzinnige forfaitarisering per voorschrift volledig herzien worden. Het ASGB/kartel pleit ervoor om voor de terugbetaling van een aantal testen klinische biologie, een maximum aantal per jaar te voorzien.

Per 1 mei 2018 is de vergoeding van de chinolones veranderd. Ze zijn nu ingeschreven in Hoofdstuk IV.

Dit kadert in het streven naar het terugdringen van de overconsumptie van antibiotica. Vooral de klasse van de chinolones, en dan nog vooral de derde generatie ( moxifloxacine en levofloxacine) kende een niet te verantwoorden stijging.

Tot zover kan het ASGB/kartel volgen. Maar met de manier waarop de regering dit wil aanpakken gaat het ASGB/kartel niet akkoord. Inschrijven in Hoofdstuk IV, met daardoor een veel te strak kader, waarvan men niet mag afwijken op straffe van boete, is niet de juiste weg.

In het verleden is al genoeg aangetoond dat het opvolgen van richtlijnen in de praktijk, wanneer men geconfronteerd wordt met een individuele patiënt niet in alle omstandigheden mogelijk is. Men moet de vrijheid hebben om in een beperkt aantal gevallen te kunnen afwijken. In de setting van Hoofdstuk IV is dat niet mogelijk.

Juist daarom is indertijd de regelgeving van Hoofdstuk II ontstaan, waarbij het mogelijk is af te wijken van de algemene richtlijnen, met een veiligheidsmarge van 20 %.

Tevergeefs heeft het ASGB/kartel als enige  in de CTG aangedrongen op een Hoofdstuk II regeling, terwijl dat perfect mogelijk is.

Er zijn algemeen aanvaarde wetenschappelijke richtlijnen: de BAPCOC-gids.

Dit werd van tafel geveegd door het kabinet De Block met het argument dat Hoofdstuk II niet werkt en te omslachtig is. Dat is natuurlijk je reinste onzin. Men kan dit niet weten, want er is nog nooit een controle in het kader van Hoofdstuk II uitgevoerd.

Tijdens verder overleg is het ASGB/kartel er dan wel in geslaagd de voorwaarde ‘een uitzonderlijke en dringende situatie die het starten  van een behandeling met een chinolone vereist’ aan de vergoedingsvoorwaarden toe te voegen. Dit is vooral bedoeld voor situaties tijdens een wachtdienst, waarbij het produceren van een antibiogram onmogelijk is, etc.

Denk er wel aan dat a posteriori controle altijd mogelijk is! Documenteer uw keuze voor een chinolone altijd in uw dossier en/of wachtverslag, om daar bij controle naar te kunnen verwijzen.

En houdt u aan de richtlijnen, zodat we erin slagen de overconsumptie van chinolonen (en andere antibiotica) een halt toe te roepen.

Het huidige systeem van tarievenakkoorden en de daarbij horende sociale voordelen was in 2014 50 jaar oud. Het ASGB/kartel was er de grondlegger van, maar om diverse redenen is een actualisering nodig. 

 

Het overlegsysteem binnen het RIZIV, en in het bijzonder het paritaire overleg in de medicomut biedt de beste garantie om de belangen van de artsen te verdedigen. De Nationale Commissie Artsen Ziekenfondsen (NCAZ), oftewel de medicomut, is het enige orgaan waar de artsen rechtstreeks inspraak en beslissingsbevoegdheid hebben. Het alternatief is een nog grotere macht van de overheid, van de financiers (patroons en werknemersvakbonden), van de verzekeraars of van diverse drukkingsgroepen die zich niet democratisch moeten legitimeren.

De essentie van de bestaande overlegstructuur moet behouden blijven, de tekortkomingen die het systeem bedreigen, moeten weggewerkt worden om niet in een volledig virtueel akkoord te belanden.

 

De waardevolle uitgangspunten waren en moeten blijven:

- toegankelijke optimale zorg voor iedere rechthebbende

- vrijwillige maar bindende afspraken over honoraria en terugbetalingstarieven

- de zorgverstrekker ontzegt zich het recht op vrije honoraria en ontvangt in ruil voor deze inkomensbeperking een tegemoetkoming (= RIZIV-sociaal statuut)

- solidariteit tussen alle verstrekkers, ongeacht de medische discipline of de praktijkgrootte 

 

Om diverse redenen komt het systeem in de loop van de jaren almaar meer op de helling te staan: 

- in verscheidene disciplines verwerpt een meerderheid van de artsen het tarievenakkoord, zodat er van tariefzekerheid voor de patiënt geen sprake is

-door de sterk verschillende afhoudingen in de  ziekenhuizen resulteren de onderhandelde brutotarieven in sterk verschillende netto-inkomens voor de specialisten

- het bedrag van het 'sociaal statuut' is nog niet voldoende. Door de ongelijkheid in de honorering van de verschillende disciplines is dit voor sommigen zelfs een compleet verwaarloosbaar bedrag, zodat elke stimulus tot tariefbeperking wegvalt.

- de gedragsregels die in het tarievenakkoord aan de artsen worden opgelegd, worden onderhandeld door artsen die diezelfde akkoorden vaak verwerpen

- van langsom meer wordt het tarievenakkoord gedegradeerd tot een schijnvertoning die aan de bevolking de illusie van tariefzekerheid presenteert.

De talrijke vastgestelde misbruiken en de onverklaarbare regionale verschillen in consumptie moeten drastischer worden aangepakt om de geloofwaardigheid van het systeem te behouden

De medicomut is het enige orgaan waar extreme inkomensverschillen tussen de diverse disciplines kunnen genivelleerd worden. Het ASGB/kartel is er in geslaagd om extra middelen voor achtergebleven disciplines vrij te maken, maar  door zijn minderheidspositie kan het vaak niet beletten dat indexaanpassingen lineair toegepast worden, waardoor inkomensverschillen almaar groter worden.  

 

Het ASGB/kartel is overtuigd van de waarde van het paritaire overleg en van de noodzakelijke versterking van de huidige tarievenakkoorden en heeft diverse voorstellen ingediend om de uitholling ervan tegen te gaan.

Wie zgn. ‘strikte’ echelonnering verdedigt, moet daar zeker eerst eens bij vertellen hoe dit praktisch zou moeten georganiseerd worden.

Geen enkele politieke partij, geen enkele patiëntenvereniging, geen enkel ziekenfonds, en geen enkel representatief artsensyndicaat is daarvoor gewonnen.

De rol van de huisarts dreigt daarmee op termijn zelfs uitgehold te worden, omdat vele patiënten hoe dan ook, zelfs zonder enige terugbetaling, het raadplegen van een specialist als een recht zullen blijven beschouwen.

De samenwerking tussen huisarts en specialist moet o.i. op voet van gelijkheid georganiseerd worden.

De zorgtrajecten zijn daar een eerste structurele aanzet toe, waar duidelijk wordt afgesproken wie welke taak op zich neemt. De zorgtrajecten hebben ook een eerste aanzet gegeven tot multidisciplinaire samenwerking met paramedische disciplines.

Dit multidisciplinair samenwerken moet in de toekomst uitgebreid worden bij de zorg voor de chronische patiënt, waarbij dan vertrokken wordt van de zorgbehoeftes van de patiënt, eerder dan van zuivere pathologie en waarbij de patiënt samen met zijn huisarts de keuzes maakt voor ondersteuning en begeleiding. Als de organisatie van deze zorg te complex en belastend wordt voor de patiënt en zijn huisarts, kunnen zij eventueel worden bijgestaan door een z.g. ‘case manager’.

Een regeling van remgeldverlaging voor iedere patiënt, die door zijn GMD-houdende huisarts naar een specialist is verwezen (zoals de softe echelonnering) moet worden uitgebreid tot alle specialiteiten, ook

meerdere malen per jaar en moet administratief vereenvoudigd worden. Dit is eenvoudig te regelen door notificatie via Mycarenet.

Op deze manier, via remgeldvoordelen voor de patiënt die de juiste weg, via de huisarts naar de specialist kiest, en door onderlinge taakafspraken, komt men tot de juiste zorg door de juiste persoon op de juiste plaats.

Voor de specialisten heeft dit het voordeel dat zij patiënten op hun competentieniveau toegewezen krijgen en geen triage meer moeten verrichten. Het lijkt zeker dat specialisten met dit soort patiënten een grotere meerwaarde kunnen creëren.

Het ASGB/kartel is er voor de huisartsen in geslaagd de honoraria te hervormen en aldus de huisarts op drie manieren te vergoeden:

1. fee for service: per prestatie

2. capitatie: een vaste honorering per patiënt: de GMD-vergoeding, thans verhoogd voor de patiënten met het statuut 'chronisch zieke'. 

3. allocatie: een som per arts: de praktijktoelage, de telematicapremie (nu gefusionneerd) en de financiering van administratieve ondersteuning (Impulseo).

Het is de bedoeling deze systemen ook in te voeren voor de specialisten met de nodige wijzigingen voor hun specifieke situatie : lees de studie van Prof. Annemans i.v.m. nomenclatuur.  

In de ziekenhuizen noopt de alsmaar duurdere hoogtechnologische apparatuur tot alsmaar meer prestaties om deze af te schrijven, en om nieuwe middelen voor latere investeringen te genereren. Een aantal zorgverstrekkers kan redelijk ongestoord dit systeem maximaal benutten/uitbuiten. Zo ontstaat een onhoudbare uitgavenspiraal, die meer en meer in botsing komt met de budgettaire beperkingen. In de diverse werkgroepen van de TGR (Technisch Geneeskundige Raad van het RIZIV) wordt deze vaststelling de laatste tijd geregeld gemaakt. Ook voor specialisten is de uitbouw van een gemengde honorering dus te verdedigen.

Op de ongebreidelde toename van de prestaties, die vaak al niet overbetaald zijn, reageert de overheid meestal kortzichtig met lineaire tariefreducties of met indexinleveringen. Had men (de artsen) deze evolutie tijdig onderkend en er gepast op geanticipeerd en gereageerd, in plaats van verkrampt defensief het accent te blijven leggen op de totale vrijheid, dan had de (huisarts)geneeskunde er vandaag al beter voorgestaan.

Het GMD (P2) was een eerste belangrijke stap naar gemengde honorering. Het vormt nu al een substantieel deel van het huisartseninkomen, dat voor het ASGB/kartel nog verder moet ontwikkeld worden, te beginnen met een hogere vergoeding voor alle chronisch zieken. De derde pijler, waartoe al een eerste schuchtere aanzet werd gegeven via het GMD-forfait en de telematicapremie, werd verder ontwikkeld met de praktijktoelage (P3).

Een vergoeding voor vaste kosten, praktijkhulp en samenwerking is nodig om het sociale en familiale leven van de arts te respecteren. Jonge huisartsen eisen terecht maatregelen om het beroep maatschappelijk leefbaar te maken. Nu Impulseo tegemoet komt in financiering van administratief personeel moeten we verder werk maken van de financiering en opleiding van praktijkassistenten en praktijkverpleegkundigen, zodat de huisarts zich kan toeleggen op zijn kerntaken.

Ten slotte wordt het tijd om ook eens na te denken over een voorzichtige invoering van enige vorm van target payment (P4). Vergeet ook niet dat een budget voor de verhoging van een forfaitaire vergoeding volledig aan de artsen ten goede komt, terwijl bij elke prestatievergoeding een deel voor de terugbetaling van de patiënt moet voorzien worden.

Natuurlijk zijn wij ook niet blind voor de potentiële problemen van een ondoordachte forfaitarisering. Onderconsumptie kan bv. een gevolg zijn. Elk systeem heeft zijn voor- en nadelen, in elk systeem zijn misbruiken mogelijk.

Een gemengd honoreringssysteem beantwoordt volgens ons het best aan de doelstellingen.

Het hoeft voor de meeste geriaters geen verder betoog dat het ASGB/kartel, vooral dank zij de inzet van Prof. Dr. J.P. Baeyens, al 20 jaar werkt aan de toekomst van hun discipline. In 1984: erkenning van de dienst geriatrie. In 1985: erkenning van de Bijzondere bekwaming in de Geriatrie voor de internist na één jaar bijkomende opleiding geriatrie.

Het KB werd door de BVAS voor de Raad van State aangevochten gedurende bijna 10 jaar.

In 2005 werd de Geriatrie erkend als volwaardige specialiteit, naar Europese norm (3 + 3).Tussen 1999 en 2006 werd intensief onderhandeld over het “zorgprogramma voor de geriatrische patiënt”. Elk ziekenhuis moet inmiddels over een geriatrisch zorgprogramma beschikken.Er werd gestart met pilootprojecten geriatrisch dagziekenhuis en interne liaison geriatrie die tot significante aanpassingen hebben geleid.  In vorige akkoorden werden de toezichthonoraria verhoogd (vooral de eerste 6 dagen) en werden nieuwe verstrekkingen gecreëerd: apart raadplegingshonorarium, invoering van de multidisciplinaire evaluatie, invoering van de dementieraadpleging, honorarium voor het interne liaison bezoek bij de patiënt en  bespreking (max. 2x/week per patiënt).

Dankzij deze opwaarderingen is de geriater alvast niet meer de financiële kneusje van vroeger. Niettemin moet de aantrekkelijkheid van het beroep verder verbeteren.In het volgende akkoord wil het Kartel resoluut verder de kaart van de intellectuele akte trekken. Een gebrek aan middelen kan niet zomaar worden ingeroepen om dit te verhinderen. Gebrek aan middelen is een relatief begrip. De middelen zullen altijd wel beperkt zijn en het komt er dus op aan om de juiste keuzes te maken en om de beschikbare middelen prioritair aan de meest noodlijdende disciplines toe te kennen. Voor het ASGB/Kartel  kan dat met een selectieve aanwending van de indexmassa ten voordele van de intellectuele akten.

 

Concreet wensen we :

• een verhoging van het toezichthonorarium van dag 1  t/m dag 12 aan het hoogste tarief
• opwaardering van de ontslagbrief
• een opwaardering van de pluridisciplinaire evaluatie
• door de hogere turnover in acute G-diensten is er nood aan een hogere verpleegkundige en paramedische bestaffing

Om de centrale rol van de huisarts in de gezondheidszorg te benadrukken, blijft het GMD het belangrijkste werkinstrument.

Het ASGB/kartel wil de inschrijving van alle patiënten bij een vaste huisarts, met GMD en een automatische verlenging van het GMD. PUNT.

Een huisarts kan maar kwalitatieve zorg en performante preventie verlenen indien hij tenminste weet voor welk patiëntele hij verantwoordelijk is. Natuurlijk moet de patiënt eenvoudig van huisarts kunnen veranderen. Dat is ook voorzien in de regeling GMD-beheer via MyCarenet. Door een simpele notificatie op om het even welk tijdstip gedurende het jaar, gelden de aan het GMD verbonden voordelen en rechten voor de patiënt vanaf het moment van verandering van huisarts. Overdracht van een GMD/EMD naar een nieuwe huisarts is een deontologische plicht. Automatische verlenging, zonder dat daarvoor telkens een patiëntencontact noodzakelijk is, maakt het mogelijk de GMD-vergoedingen b.v. per trimester uit te betalen, zodat de vergoeding het meest overeenstemt met het aantal beheerde GMD’s op dat ogenblik.

Het ASGB/kartel dringt er al lang op aan dat de betalingen van het GMD door alle mutualiteiten op een uniforme en overzichtelijke manier zouden gebeuren.

Het GMD-honorarium moet stapsgewijs verder verhoogd worden.

Omdat een heel aantal inspanningen bij de verzorging en begeleiding van een patiënt met meerdere chronische aandoeningen niet in nomenclatuurnummers te gieten valt, moet de vergoeding forfaitair gebeuren, door verhoging van het GMD-honorarium. Een eerste stap was de verhoging voor de patiënten met het statuut ‘chronisch zieke’ in het akkoord artsen-ziekenfondsen 2016-2017. Door gebrek aan budget weliswaar alleen voor de leeftijdsgroep 45-74 jaar, maar dit moet verder uitgebreid worden naar alle leeftijden, tot het niveau van de vergoeding voor een patiënt met een zorgtraject. (De GMD-vergoeding is indertijd ook stapsgewijze tot stand gekomen).

Het GMD is geleidelijk bezig te veranderen naar een EMD. Voor startende huisartsen is met ingang van 2017 het gebruik van een elektronisch dossier voor het beheer van het GMD verplicht, voor alle andere huisartsen is er in 2015 onder druk van het Kartel ASGB/GBO/MoDeS een overgangsregeling afgesproken. Pas in 2021 is het gebruik van een elektronisch dossier verplicht voor het beheer van het GMD. Deze regeling geeft huisartsen die nog niet geïnformatiseerd zijn de mogelijkheid te beslissen om dit wel te doen als ze nog na 2021 willen verder werken.

Herijking betekent niet dat iedereen evenveel moet verdienen. Het principe van loon naar werk moet absoluut behouden blijven. De duur van de opleiding, de fysieke belasting, de wachtbelasting moeten alle mee in rekening gebracht worden om een billijke verloning te berekenen. Maar de enorme inkomensverschillen voor een min of meer gelijkaardige belasting, zoals die vandaag bestaan, zijn strijdig met een geloofwaardige multidisciplinaire vertegenwoordiging.

Hoewel de levensnoodzakelijke inhaalbeweging van het huisartseninkomen sinds 1998 (de eerste syndicale verkiezingen, waardoor er een einde kwam aan 30 jaar alleenheerschappij van de BVAS in de medicomut) spectaculair is, blijft verdere herwaardering en herijking van alle intellectuele akten, zeker ook die van de specialisten, voor het ASGB/kartel noodzakelijk.

De herwaardering van ondergewaardeerde disciplines is een dossier waarin we in de voorbije akkoorden, met goede argumenten, voldoende druk konden uitoefenen in overleg met het beleid en de ziekenfondsen en vaak tegen de wil van het meerderheidssyndicaat.

In recente nationale akkoorden werd een behoorlijke aanzet gegeven tot deze herwaardering. De toezicht- en/of raadplegingshonoraria van psychiaters, kinder- en jeugdpsychiaters, pediaters, algemeen internisten, geriaters, dermatologen, reumatologen, medisch oncologen, hematologen en endocrinologen werden opgewaardeerd. Op ons uitdrukkelijk verzoek werd een bijzondere inspanning gedaan voor de kinderneurologen, zowel voor de raadpleging als voor het toezicht dat gelijkgeschakeld wordt met dat van de pediater. Sommige ondergewaardeerde chirurgische ingrepen werden verhoogd. Het toezichthonorarium voor de wettelijk verplichte permanentie voor de NIC werd stapsgewijs aanzienlijk verhoogd en gecumuleerd met de nieuwe verstrekkingen van artikel 13 C. Voornamelijk dank zij onze inspanningen werd na de urgentiegeneeskunde ook de nomenclatuur van de intensieve geneeskunde gerationaliseerd en opgewaardeerd (zij het dat we een aantal technische mankementen niet hebben kunnen verhinderen). Voor alle disciplines werd het consult bij een opgenomen rechthebbende met 25% verhoogd.

Ook de raadplegingshonoraria van de heelkundige disciplines zijn o.i. dringend aan een opwaardering toe. We geven toe dat we daar nog niet in geslaagd zijn. Voor de BVAS moet dit honorarium gekoppeld blijven aan dat van de huisarts. Volgens ons een onzinnige redenering, omdat de huisarts inmiddels niet meer alleen per verstrekking, maar ook via het GMD, de telematicapremie en de praktijktoelage vergoed wordt.

Het resultaat van onze inspanningen heeft ertoe geleid dat op enkele jaren tijd, het aandeel van de zogenaamde intellectuele acten in het ereloonbudget gestegen is van 16 naar 26%.

Verdere stappen zijn nodig om te komen tot een meer evenwichtige verhouding tussen de verschillende medisch specialismen. De overheid werkt intussen volop aan een hervorming van de nomenclatuur. Het ASGB heeft i.s.m. Prof Annemans (UGent) een voorstel tot herijking op tafel gelegd dat werd voorgesteld op een symposium eind 2016 en mee op de overheidstafel is beland (zie bijlage). Basiselementen in dit voorstel zijn ‘loon naar werken’ en inclusie van parameters zoals emotionele belasting, tijdsbelasting en intellectuele complexiteit in de nomenclatuuropbouw, zodat we kunnen komen tot een billijke nomenclatuur 2.0. Zo zijn we er als enige syndicaat in geslaagd om deze hervorming fundamenteel, constructief en proactief mee te sturen. We blijven echter waakzaam want dit wordt een tijdrovende en complexe hervorming waarbij de syndicaten meer dan ooit een essentiële rol te vervullen hebben.

Lees hier de studie van prof. Annemans

In een ideale wereld zouden er o.i. geen supplementen hoeven te worden aangerekend. In een ideale wereld zou er echter ook geen bewezen onderfinanciering van hetBFM zijn met meer dan 300 miljoen euro, zou het BFM eerlijker en transparanter worden verdeeld onder de ziekenhuizen, zouden de meeste ziekenhuisraadplegingen niet deficitair zijn, zouden nieuwe EBM-ondersteunde verstrekkingen (bv. OCT) in de verplichte ziekteverzekering zijn opgenomen, zou het EPD door de overheid veralgemeend zijn ingevoerd, zou de kost van instrumentisten niet ten laste van de chirurg gelegd worden, zouden niet jaarlijks miljoenen euro’s aan onbetaalde facturen ten laste van de ziekenhuizen worden gelegd, zouden de aan de accreditering toegekende middelen op een eerlijker manier verdeeld worden, enz…

In dit stadium zijn we dus enkel bereid om te onderzoeken hoe de aangehaalde excessen kunnen beteugeld worden.

Deze kunnen immers niet alleen verklaard worden door de hogergenoemde onderfinanciering maar door graaicultuur, voor sommige collega’s kan het blijkbaar nooit genoeg zijn.

Het criterium van kamerkeuze om al dan niet een vrij honorarium te mogen aanrekenen heeft inderdaad geen rationele basis, maar andere criteria op dit ogenblik evenmin.

In elk geval gaan we ermee akkoord dat de transparantie moet verbeterd worden.

Voorstel:

-voor electieve heelkundige ingrepen of geplande procedures in dagkliniek: supplement in euro op heelkunde/procedure, anesthesie, toezichthonorarium per dag, implantaten

-voor andere opnemingen: supplement op toezichthonorarium in euro per dag

-verhoogd supplement in euro op het toezichthonorarium vanaf de eerste dag nadat het ontslag door de behandelende arts betekend werd

-voor raadplegingen: supplement in euro op het raadplegingshonorarium

Verder wensen we op dit ogenblik niet te gaan omdat de onvoorspelbaarheid van de pathologie te groot is en dit aanleiding zou geven tot eindeloze discussies en de inzet van extra administratief personeel dat dan vervolgens weer ten laste van de honoraria zal gelegd worden.

We stellen de vraag of voor geconventioneerde artsen geen supplement op het raadplegingshonorarium kan worden toegelaten en of dit niet kan worden opgenomen in de aanvullende verzekering. De onderfinanciering van de (ziekenhuis)raadpleging is een van de redenen waarom supplementen tijdens een hospitalisatie worden aangerekend. We zien met de beperkte middelen geen mogelijkheid om deze honoraria de eerstvolgende jaren substantieel op te waarderen, dit zou enkele tientallen miljoenen vergen.

Het vragen van voorschotten moet o.i. niet per se worden ontraden. Het zal de patiënt net meer duidelijkheid verschaffen over de factuur die hem te wachten staat.

Deze voorstellen gelden slechts op voorwaarde en zolang dat de regering de wettelijk vastgelegde groeinorm en de index op de honorariamassa effectief toekent.

 
Het gevolg van onze visie is dat wij bereid zijn om onze verantwoordelijkheid op te nemen bij het beheer en het in stand houden van het conventiesysteem.

In een collectief georganiseerde en gefinancierde ziekteverzekering is het normaal dat de overheid de krijtlijnen en de globale spelregels vastlegt en dat wij enige verantwoording voor ons voorschrijfgedrag afleggen. Overal ter wereld kampt men met de uitdaging om de gezondheidsbehoeften van de bevolking binnen de geldende budgettaire beperkingen, op een eerlijke manier te beantwoorden. Het is dan de taak van een artsensyndicaat om er mee op toe te zien dat de overheid daarbij een evidence based policy volgt, dat er voldoende middelen beschikbaar zijn om de gevraagde doelstellingen te realiseren en, dat bij eventuele budgettaire beperkingen dit ook voldoende duidelijk gemaakt wordt aan het brede publiek. 

Het is overigens een grote vergissing om te denken dat in een geprivatiseerd systeem dergelijke spelregels niet zouden gelden. In een managed care systeem wordt de professionele autonomie veel meer ingeperkt dan wij ons momenteel kunnen indenken. 

De vraag om diagnostische en therapeutische procedures continu te evalueren vormt voor het ASGB/kartel geen probleem. Wij wachten al lang op de eerste vergadering van de Commissie doorlichting van de nomenclatuur. Essentieel is dat de besluitvorming volledig transparant gebeurt op basis van rationele argumenten, die door iedereen als "fair" kunnen aanvaard worden. Ook moeten, om het vertrouwen in het systeem te behouden, keuzes en beslissingen vlot kunnen herzien worden in het licht van nieuwe gegevens. Indien men met professionele verantwoordelijkheid, wetenschappelijk verantwoorde interventies bedoelt, dan zien we daarin evenmin een probleem. 

De tijd van de "geneesheer-artiest" is voorbij. Anderzijds, omdat slechts een deel van de medische activiteit strikt EBM kan onderbouwd worden, moet men de globale activiteit van een arts evalueren en niet elke tussenkomst apart. Het ASGB/kartel aanvaardt dus individuele responsabilisering op basis van rationele en transparante criteria, die samen met de beroepsgroep zijn vastgelegd en mits voldoende mogelijkheid tot verdediging. Dat hebben we tijdens de onderhandelingen van de wet op de responsabilisering in 2006 ook bekomen.

– Het ASGB/kartel neemt in het kader van het Sui Generis statuut van de huisartsen in opleiding (HAIO) actief deel aan het overlegcomité van Sui vzw, om te waken over de belangen van zowel de HAIO’s, als de stagemeesters. Sui Generis is een apart statuut in België voor artsen in opleiding. Sui vzw treedt juridisch op als werkgever voor de Nederlandstalige HAIO’s.

– Omdat de sociale voorzieningen in het huidige statuut niet genoeg aan bod komen (bv. geen pensioenopbouw) en omdat de meeste HAIO’s en ASO’s later als zelfstandige zullen werken, stelt het Kartel ASGB/GBO/MoDeS voor om een dubbel Riziv-sociaal statuut uit te keren gedurende de opleidingsjaren. Het zijn precies de eerste jaren van de carrière die later het meest tot het pensioen zullen bijdragen. Een betere sociale bescherming kan wellicht ook de prestatiedruk verlichten.

– Het KB op de werktijd van artsen in opleiding moet gerespecteerd worden. Indien nog manifeste misbruiken bestaan dan moeten die bestraft worden met intrekking van de erkenning als stagedienst. Bij de omzetting van de Europese directieve i.v.m. de arbeidstijd heeft het ASGB/kartel in de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen (NPCGZ)  bepleit om de eventuele 12 uren bijkomende werktijd apart forfaitair en per gepresteerd uur te vergoeden.

– Het verstrekken van opleiding is niet vrijblijvend. Voor een kwaliteitsvolle opleiding is het noodzakelijk dat de stagemeester actief aanwezig is op het terrein en de supervisie van ASO correct organiseert.

– De opleiding van ASO moet paritair tussen universiteiten en het beroep georganiseerd blijven. Daarover zijn we het met de BVAS volledig eens. Alleen hebben wij tot hiertoe niemand van de universitaire ziekenhuizen het tegendeel horen beweren.

– Het ASGB/kartel heeft verkregen dat jonge artsen onmiddellijk na hun erkenning kunnen geaccrediteerd worden.

– Voor de pas erkende huisartsen is het ASGB/kartel zeer actief – en marktleider – als steunpunt voor de Impulseo I dossiers. Recente verbeteringen aan deze regeling kwamen tot stand op voorstel van het Kartel ASGB/GBOMoDeS dat verder blijft bekijken of nog nieuwe aanpassingen noodzakelijk zijn.

Door de veranderde sociale situatie van jonge artsen (vervrouwelijking, tweeverdieners…) hechten deze meer belang aan een betere verhouding tussen privé en werkleven, en deze tendens zet zich ook door naar oudere artsen. Daardoor wordt er nu in het algemeen veel meer belang gehecht aan de levenskwaliteit. Indien we het beroep aantrekkelijk willen houden dan moeten de werkomstandigheden daaraan ook worden aangepast.

– Samenwerkingsverbanden in welke vorm ook, moeten gestimuleerd en ondersteund worden. De tijden van de eenzame wroeter-dag en nacht bezig- zijn voorbij.

Indien er grote realisaties in de geneeskunde gebeuren zal het in team gebeuren.

Wordt dit heden ondersteund?

Dit kan zijn onder de vorm van duopraktijken, groepspraktijken, al dan niet onder één dak, of onder de vorm van een netwerk. Dit kan in de toekomst, al naar gelang de plaatselijke omstandigheden, uitgroeien tot een multidisciplinair samenwerkingsverband. Samenwerking zal er voor zorgen dat de huisarts in de toekomst het hoofd boven water zal kunnen houden. Door afspraken te maken met een collega kan een huisarts over meer vrije tijd beschikken en is er minder risico op isolement (één van de belangrijke oorzaken van burn-out).

In de ziekenhuizen zijn associaties al langer ingeburgerd maar zeker nog niet veralgemeend. In het bijzonder in fusieziekenhuizen ( en toekomstige netwerken) op meerdere vestigingsplaatsen is er nog ruimte voor verbetering. Ook hier kan de overheid via de financiering van de ziekenhuizen incentives voorzien.

• De overheid zou moeten tussenkomen in de investeringen bij het oprichten/ verbouwen van een praktijkgebouw. Hiertoe heeft het ASGB/kartel voorstellen ingediend bij deVlaamse Minister van Volksgezondheid.
• Een professionele omkadering moet ervoor zorgen dat de huisarts zich kan bezighouden met zijn corebusiness (zie hiervoor ook ‘Omkadering huisarts’).
• Een goed georganiseerde wachtdienst moet ervoor zorgen dat een huisarts, na een meestal lange werkdag, met gerust gemoed de continuïteit van zorgen aan een collega met wachtdienst kan overlaten, zowel tijdens de weekends en feestdagen, als tijdens de weekavond en –nacht (zie ‘Huisartsenwachtdienst’).

Het ASGB/kartel was de voortrekker bij het uitwerken van de zorgtrajecten. Het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie is een succes. Dank zij deze shared care is de opvang en opvolging van patiënten met chronische nierinsufficiëntie aanzienlijk verbeterd. Het probleem van laattijdige verwijzing is sedertdien zo goed als verdwenen. Dank zij vroegtijdige diagnose en behandeling kunnen we nu heel wat patiënten langer uit dialyse houden.

Al jaren streven we naar een hervorming van de manke financiering van de dialyse. Het is abnormaal dat de financiering via 2 aparte kanalen blijft verlopen, die ook nog in verschillende commissies worden onderhandeld: de honoraria en de forfaits. Nooit is goed uitgeklaard welke kosten ten laste van welk onderdeel vallen. Zowat elk ziekenhuis heeft een eigen financiële regeling: directe kostenverrekening, procentuele afhouding, kostenverrekening met vervolgens saldoverdeling, één soort kosten ten laste van het forfait en andere ten laste van de honoraria, enz. De tarieven worden nationaal onderhandeld in de overeenkomstencommissies, maar de lokale financiële afspraken hebben vandaag vrijwel zeker meer impact op het inkomen.

Net zoals in alle andere medisch-technische diensten moeten voor het ASGB/kartel de forfaits en de honoraria in één budget worden samengevoegd. In afwachting dat bijkomende studie (Annemans, Pirson) de reële en verantwoorde kosten van een behandeling heeft uitgeklaard, is het dus best dat de nefroloog wordt geresponsabiliseerd via een directe kostenverrekening. De indirecte kosten moeten door het ziekenhuismanagement onder controle gehouden worden. Saldoverdeling is uit den boze. Alleen wanneer het ziekenhuis in financiële moeilijkheden verkeert kan, na goedkeuring door de medische raad, een bijzondere bijdrage (art. 155 van de ZW) gevraagd worden die o.i. pro rata het netto-inkomen voor iedere arts gelijk moet zijn.

Het systeem van de forfaitberekening is na lang aandringen van het ASGB/kartel eindelijk hervormd, zodat ieder ziekenhuis nu hetzelfde forfait krijgt. Voor een identieke procedure kan inderdaad alleen maar een identieke vergoeding geaccepteerd worden.

Het moratorium heeft zijn tijd gehad. Grote ziekenhuizen die aan alle erkenningscriteria kunnen voldoen mogen niet meer buitenspel gezet worden door een ‘tijdelijke’ regeling die meer dan 30 jaar geleden werd ingevoerd.

Voor vele patiënten met terminale nierinsufficiëntie is een niertransplantatie de uiteindelijk beste oplossing. Zowel qua mortaliteit, als kwaliteit van leven. Bovendien wordt na de initiële kost van de transplantatie een belangrijke besparing gerealiseerd t.o.v. chronische hemodialyse die rond de € 50 000 per jaar kost voor de dialyse alleen. De laatste jaren zijn er minder verkeersslachtoffers en worden noodgedwongen oudere donoren met een slechtere kwaliteit van nieren aanvaard. Een groeiend alternatief met uitstekende resultaten is de levende donortransplantatie. Voor de oppuntstelling van de donor zijn een reeks preoperatieve raadplegingen, laboratorium- en technische verstrekkingen noodzakelijk, naast de ingreep zelf, en follow up nadien. Hoewel de donatie voor de maatschappij een belangrijke besparing zou kunnen meebrengen worden er aan de donor bij deze oppuntstelling toch aanzienlijke remgelden aangerekend ( ± € 2 500). Voor sommigen blijkt dit toch een behoorlijke drempel. Zowel medisch als economisch is dit behoorlijk paradoxaal. Het zou jammer zijn dat het remgeld in dit geval effectief zou afremmen.

Op vraag van het ASGB/kartel zullen deze donoren in de toekomt op een tegemoetkoming kunnen rekenen. Om het risico op een volledig open budget te vermijden wordt voor deze oppuntstelling best een standaardbatterij aan verstrekkingen opgesteld en het totaal aan remgelden dat hieraan verbonden is forfaitair aan de donor terugbetaald bij effectieve transplantatie.

Zoals voor alle disciplines streven we naar een verhoging van het honorarium van de raadpleging, i.h.b. van de ziekenhuisraadpleging. Het is daarbij niet uitgesloten dat een deel hiervan gefinancierd wordt vanuit de dialysehonoraria.

Voor de huisartsen

De huisarts moet meer professioneel omkaderd worden.

Het ASGB/kartel heeft hier baanbrekend werk verricht door het Impulseo II en III dossier uit te werken, waardoor de tussenkomst in de loonkost van personeel, dat instaat voor het onthaal en de administratie, werd uitgebreid tot elke praktijkvorm.

Naast administratieve ondersteuning moet de huisarts in de toekomst eveneens een beroep kunnen doen op een praktijkassistent of praktijkverpleegkundige, die hem bijstaat en onder zijn toezicht een aantal handelingen kan verrichten zoals bloedafname, bloeddrukmeting, …

De lokale ondersteuning van de huisarts, in zijn relatie met de andere gezondheidswerkers, moet worden bevorderd. De huisartsenkring is natuurlijk het eerste lokale aanspreekpunt van de huisarts. De huisartsenkring staat ook in voor de organisatie van ‘after hours’ zorg aan de patiënten, vanuit een huisartsenwachtpost of een andere vorm van wachtdienstorganisatie, aangepast aan de lokale noden.

Het LMN ondersteunt de multidisciplinaire samenwerking.

Maar ook moet ervoor gezorgd worden dat de SEL’s niet alleen energievretende administratieve initiatieven blijven, maar overal uitgroeien tot performante eenheden die de huisarts daadwerkelijk ondersteunen.

Nu de bevoegdheid over de kringfinanciering, Impulseo en de LMN’s overgegaan is naar de gemeenschappen, willen wij meebeslissen over hoe het verder gaat met deze initiatieven, waar we jarenlang voor gevochten hebben en die grotendeels gefinancierd worden uit het huisartsenbudget. Dit vereist intensieve participatie bij het uitwerken van de Eerste Lijnszones in Vlaanderen.

Voor de specialisten

Verdienen zij ook geen omkadering? In de polikliniek? Elders?

De zorg voor kinderen moet uitgebouwd worden, uitgaande van het charter van de rechten van het kind.  

De opvang van de  pasgeborene moet hierbij centraal staan.  Om die reden moet er een koppeling komen tussen materniteit/neonatale zorgeenheid en het zorgprogramma pediatrie.  Beide programma’s hebben immers een 24/7 beschikbaarheid van kinderartsen nodig.  Enkel door deze koppeling  kunnen de beschikbare kinderartsen op een efficiënte en doelmatige manier ingezet worden en kan deze 24/7 beschikbaarheid door het groter aantal manschappen per equipe gepaard gaan met  aanvaardbare levenskwaliteit.

Binnen het zorgprogramma pediatrie is er nood aan administratieve ondersteuning.

Er moet een verdere opwaardering komen van de intellectuele prestaties, met name de raadpleging en in het bijzonder de ziekenhuisraadpleging.

Dank zij het ASGB/kartel werden de toezichthonoraria van kinderneurologen gelijkgeschakeld tussen neurologen en pediaters. De verstrekkingen van de kinderpsychiaters werden de voorbije 2 jaar aanzienlijk opgewaardeerd, een absolute must om dit knelpuntberoep terug aantrekkelijker te maken.

De kostenverrekening in de ziekenhuizen moet herzien worden zodat het werken er terug aantrekkelijker wordt.

Het idee van een A- of  basisprogramma waar een kinderarts gedurende de “werkuren”  ter beschikking moet staan voor dagchirurgie, raadplegingen, spoedgevallen en ‘voorlopige hospitalisatie’ is een slecht idee.   Dit zal enkel leiden tot versnippering van manschappen en tot verminderde zorgkwaliteit.   Omdat er geen duidelijke criteria voor architectonische en paramedische opvang beschreven zijn, zullen de kinderen niet opgevangen worden volgens de principes van het charter van de rechten van het kind.   Spoedgevallen en voorlopige hospitalisaties zijn activiteiten die moeilijk tot de kantooruren beperkt kunnen worden.  Het is dan ook de vraag hoe kinderen “buiten de werkuren” opgevangen zullen worden.   Zullen zij vervoerd worden naar het dichtstbijzijnde gespecialiseerd zorgprogramma pediatrie of zullen zij een onderkomen vinden op een afdeling voor volwassenen?

De erkenning van de pediatrische subspecialismen blijft geblokkeerd op het ministerie, al heeft de Hoge Raad al lang zijn fiat hiervoor gegeven. Het dossier van de kinder hemato-oncologie heeft jaren aangesleept en leidde tot een belangrijk verlies aan honoraria, die de internisten hemato-oncologen al die tijd wel hebben kunnen aanrekenen. Er is de voorbije jaren heel wat tijd en energie geïnvesteerd om voor alle pediatrische subdisciplines erkenningsnormen, conform de Europese richtlijnen, en gebaseerd op een stevig onderbouwde opleiding algemene pediatrie, uit te werken.   Deze stevige onderbouw moet er voor zorgen dat deze artsen ook in de algemene wachtdienst pediatrie deskundig ingeschakeld kunnen blijven.  

Het niet erkennen van de subdisciplines dreigt de pediatrische subspecialismen en dus ook hun patiënten uit te sluiten van nieuwe technieken en medicaties.

Ook in opleiding van ASO en stagiairs wordt veel tijd gestoken.  In tegenstelling tot de opleiders van HAIO en de universitairen worden ‘perifere’ stagemeesters voor hun teaching en begeleiding niet vergoed.  Wij pleiten voor een vergoeding voor alle stagemeesters

Artsen die verondersteld worden om hun patiënten correct en betaalbaar te behandelen, en dus een cruciale rol hebben om een betaalbaar gezondheidssysteem te waarborgen, behoren zelf tot de minst beschermde bevolkingsklasse, en dit in belangrijke mate wat hun pensioensituatie betreft.

Ter illustratie: het te verwachten bruto pensioen per maand volgens inkomenscategorie

Bron: Pensioengids De Tijd oktober 2017-10-02

Het maximumpensioen wordt maar toegekend na 45 loopbaanjaren.

Voor de berekening van gezinspensioen (de partner heeft geen pensioenrechten of deze zijn lager dan de vermeerdering bij een gezinspensioen) wordt dit bedrag met 25% verhoogd. Het minimum- en maximumpensioen bedragen dan resp. € 1515,54 en € 1689,9.

Artsen geraken quasi nooit aan 45 loopbaanjaren en moeten het dus stellen met € 1212,43 pp als alleenstaande en met € 757,77 pp bij een gezinspensioen.

Artsen hebben wel gedurende hun ganse loopbaan meestal maximaal bijgedragen aan het pensioenstelsel.

Ter vergelijking: het leefloon in België € 892,70 per maand.

Binnen het conventiesysteem heeft het ASGB/kartel als enige de sociale bescherming van de artsen helpen verbeteren door de creatie van het Riziv sociaal statuut. De BVAS verzet zich hiertegen met als argument dat artsen hun vrijheid opgeven om hun honoraria naar eigen goeddunken zelf te bepalen. De huidige minister van pensioenen, zelf arts, heeft zich recent nog openlijk voorstander van vrije tarieven genoemd en tegenstander van het Riziv sociaal statuut.

Het Riziv sociaal statuut heeft een dubbel doel: een begin van eigen sociale beveiliging aan de zorgverstrekker te bieden in ruil voor tariefzekerheid voor de patiënten. Het toegekende bedrag is voor alle artsen gelijk, onafhankelijk van de praktijkomvang. Het is een vorm van solidarisering onder de artsen.

Concreet wenst het ASGB/kartel een pensioenopbouw voor de artsen van hetzelfde niveau als die van een geneesheerinspecteur van het Riziv. Het ASGB/kartel berekende dat hiervoor jaarlijks € 6.978 vereist is. Dit bedrag werd bevestigd door onafhankelijke pensioendeskundigen, door de RIZIV administratie en door de studiediensten van de ziekenfondsen. Dit bedrag zal zelfs nog moeten verhoogd worden na toepassing van de geactualiseerde sterftetafels. Sommigen beweren dat dit bedrag te hoog is en een deconventie de facto onmogelijk maakt.

Toch vertegenwoordigt dit bedrag maar € 1-2 per verstrekking voor een huisarts met +/- 5.000 patiëntencontacten per jaar. Een studie van het ASGB/kartel toont bovendien aan dat het bedrag van het sociaal statuut over een periode van 25 jaar de evolutie van de honoraria niet verhinderd heeft, eerder integendeel.

Voor ASO en HAIO vragen we een verdubbeling van het Riziv-sociaal statuut als compensatie voor hun onvolledig (sui generis) bediendenstatuut. Omdat de meesten van hen later toch zelfstandige worden is dit nuttiger dan de uitbreiding van hun bediendenstatuut, wat vooralsnog onbetaalbaar blijkt.

Volgens het ASGB/kartel hebben de artsen in universitaire ziekenhuizen evenzeer recht op de Riziv sociale voordelen.

De populistische roep naar een sociaal statuut los van de conventie klinkt geregeld maar werd nog nooit concreet onderbouwd. Elk becijferd voorstel waarbij (huis)artsen voordeel zouden doen, zullen wij toejuichen en onmiddellijk ondersteunen. Het is echter politiek ondenkbaar dat een systeem zou gecreëerd worden voor artsen alléén, los van de andere zelfstandigen (advocaten, slagers, bakkers en kappers…). Het is dan wel overduidelijk dat (huis)artsen met hun transparante inkomen een systeem zullen spijzen waarvan andere zelfstandigen met vaak verborgen inkomsten en met een minimale eigen bijdrage, volop zullen genieten. Bovendien heeft het als artsensyndicaat weinig zin om programmapunten te lanceren waarop we dan verder geen enkele vat meer hebben.

Het ASGB/kartel eist een premie evenwaardig aan het RIZIV Sociaal Statuut, voor de geconventioneerde arts, die blijft doorwerken na zijn/haar pensioen.

De diagnostische en therapeutische vrijheid van artsen is wettelijk beschermd.

Dat principe willen we ook behouden.

Maar wat betekent die vrijheid precies? Volgens ons niet de vrijheid om om het even wat te doen en de rekening aan de patiënt of de gemeenschap door te geven.

"De vrijheid van diagnose en therapie is de vrijheid om ongehinderd door de overheid, als zorgverlener dàt te kunnen en mogen doen, wat een zorgvuldige collega in de gegeven omstandigheden zou doen". (Prof. H. Nijs)

In het wegverkeer zijn rechts rijden en verkeerslichten beperkingen van willekeurig rijgedrag. Zij zijn echter een voorwaarde om vrij personenverkeer te waarborgen. Bij volledige willekeur, bij volledige chaos, is er stilstaand verkeer en is deze vrijheid onbestaande. De nagestreefde vrijheid is dus niet het vrije rijgedrag maar wel het vrije verkeer.

Ook artikel 73, tweede lid van de Wet betreffende de geneeskundige verzorging en uitkeringen stelt: " Zij onthouden zich van overbodige of onnodig dure verstrekkingen voor te schrijven, uit te voeren of te laten uitvoeren ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen."

Om de gewenste therapeutische vrijheid te kunnen behouden is het dus essentieel dat we als corps op een verantwoorde wijze met de schaarse middelen omspringen. Het ASGB/kartel is alleszins bereid om daaraan mee te werken.

Het  ASGB/kartel  pleit voor  een zo breed mogelijke , collectief  gefinancierde , verplichte ziekteverzekering. Gezondheidszorg is voor ons een recht voor elke burger en geen koopwaar. Goede gezondheidszorg moet voor iedereen toegankelijk zijn.

Momenteel  bedraagt de persoonlijke financiële  bijdrage echter reeds meer dan 20 procent van de totale ziektekost ( hospitalisatie en ambulante kosten samen) .

Deze persoonlijke kosten bestaan vooral uit:

• niet terugbetaalde geneesmiddelen
• niet terugbetaalde materialen
• ereloonsupplementen bij hospitalisatie
• remgelden voor prestaties
• hotelkosten bij hospitalisatie

80 procent van de Belgische bevolking heeft daarom reeds aanvullende hospitalisatieverzekeringen  afgesloten via private verzekeringsmaatschappijen ( individueel of via de werkgever) of via hospitalisatieverzekeringen, aangeboden door de ziekenfondsen.

Het  ASGB/kartel pleit voor een betere terugbetaling  door de ziekteverzekering van moderne, reeds beproefde medische technieken en materialen en geneesmiddelen . Het toestaan van excessieve ereloonsupplementen in bepaalde ziekenhuizen moet worden beteugeld .

Er moeten duidelijke  afspraken gemaakt worden met de  verzekeringsmaatschappijen i.v.m. aanvaardingsprocedures en de schaderegeling bij hospitalisatie. Kandidaat -verzekerden mogen niet meer  globaal geweigerd worden voor een  ziektekostenverzekering . De verzekeringsvoorwaarden moeten eenvoudig  en helder geformuleerd worden  en uitbetaling moet snel en correct gebeuren .

De verplichte ziekenfondsbijdrage moet worden afgeschaft, aangezien deze vooral gebruikt wordt in het opbod tussen de ziekenfondsen onderling. Homeopathie , sauna’s , lidgelden van sportclubs en zonnecrèmes moeten niet terugbetaald  worden door een ziekenfonds.

Tenslotte moeten er nieuwe afspraken gemaakt worden met de sector i.v.m. de tarieven voor verzekeringsonderzoeken en attesten. Deze tarieven zijn  te laag en niet meer in verhouding  tot de gevraagde tijdsinspanning en het administratieve opzoekingswerk .

De vorming van de ziekenhuisnetwerken is één van de grootste werven in het gezondheidszorgbeleid van deze regering. Conceptueel steunt het ASGB/Kartel dit netwerkverhaal voluit, maar er blijven voor ons heel wat valkuilen en vragen rond de plannen voor de netwerken, zoals die vandaag voorliggen.

We zijn van mening dat dit netwerkverhaal maar succesvol kan zijn in een context waarbij de verschillende netwerkziekenhuizen elkaar als echte partners gaan zien en niet als blijvende concurrenten.

Belangrijk hiervoor is – zeker in de opstartfase – een paritair overleg- en bestuursmodel waarin de kleinere ziekenhuizen als evenwaardige partners beschouwd worden. Duidelijke en transparante strategische en financiële afspraken zijn hierbij essentieel.

Een structureel overleg tussen de verschillende netwerken is voor ons eveneens onontbeerlijk, zeker wat betreft de referentie-opdrachten. Zo zien we nu al dat het dossier rond de centralisatie van de pankreas- en slokdarmheelkunde vele ziekenhuizen in een egelstelling duwt, wat toch tot enige scepsis leidt rond de dure beloftes die men her en der ziet verschijnen rond samenwerking in de netwerken.

We willen ook erg waakzaam blijven voor een reële rol voor de ziekenhuisartsen in de uitbouw en governance van de netwerken. We denken dat medebestuur door de artsen essentieel is om deze transitie in goede banen te leiden, en dit mag wat ons betreft verder gaan dan louter een medische raad op netwerkniveau.

We moeten ook vermijden dat de netwerkarts meer reiziger dan arts wordt (en dit geldt ook voor de patiënt), en hiervoor zijn dynamische en ziekenhuis-overschrijdende artsen-associaties op netwerk-niveau wat ons betreft een must.

Als ASGB/Kartel blijven we voluit inzetten op de principes van samenwerking, vertrouwen en overleg. Dit zijn voor ons dé basisprincipes om van de ziekenhuisnetwerken voor alle betrokkenen vooruitstrevende en geïntegreerde zorginstellingen te maken en niet in de valkuil te trappen van logge structuren waarbij samenwerking enkel in de statuten terug te vinden is.