*Beroepsaansprakelijkheid.

In de beroepsaansprakelijkheid moet het accent verschuiven van schade-fout-vergoeding naar schadepreventie en  risk management. Er moet een register van schadeclaims worden aangelegd en gepubliceerd zodat met specifieke maatregelen de meest frequente problemen kunnen voorkomen worden.

Het preventieve aspect van het aansprakelijkheidsrecht wordt best behouden.

De prijszetting door de verzekeringsmaatschappijen moet op transparante wijze verantwoord worden.

Indien de overheid een no fault systeem wil invoeren als bijkomende tak van de sociale zekerheid dan moet ze daarvoor ook zelf de nodige middelen voorzien. Dit lijkt ons echter een bijzonder moeilijk te begroten operatie en de spoedig vastgestelde tekorten kunnen dan niet op de artsen verhaald worden.

Ook in een no fault systeem zal de patiënt het recht behouden om naar de rechtbank te stappen en zullen de artsen verplicht zijn om zich persoonlijk te blijven verzekeren.

Tijdens onderhandelingen met de minister eind 2004 werd verkregen dat de premies voor burgerlijke aansprakelijkheid gesubsidieerd worden via het budget van financiële middelen van het ziekenhuis. Vanaf 1 juli 2005 via een inhaalbedrag, en vanaf 1 juli 2006 via het onderdeel B1. Het is aan de medische raden om dit bedrag intern verder te verdelen onder de artsen die minstens 2 stemmen hebben bij de verkiezing van de medische raad.

Het ASGB heeft voor zijn leden een korting van 10% verkregen op alle premies voor verzekeringen afgesloten bij AMMA. AMMA is overigens een van de enige maatschappijen die een sluitend fact occurrence contract aanbiedt.

Medische aansprakelijkheid : crisis of uitdaging ?

Tekst symposium beroepsaansprakelijkheid van 14 juni 2000

Dr. Robert Rutsaert
ASGB voorzitter

Voor de patiënt is er in de eerste plaats het feit dat hij lichamelijke en morele schade ondervindt, ongeacht of deze schade ooit vergoed wordt. De bewijslast om een fout en een oorzakelijk verband met de geleden schade aan te tonen is vaak moeilijk. Meer dan eens is er een gedeelde verantwoordelijkheid en weet de patiënt niet goed tot wie zich te wenden, één of meerdere artsen of het ziekenhuis. De procedures zijn vaak onstellend langdurig en uiteindelijk blijkt de meerderheid van de klachten - al dan niet terecht - te worden verworpen.

In het ziekenhuis leiden schadeclaims geregeld tot interne conflicten tussen artsen en directie. Minnelijke schikkingen worden vaak toegestaan buiten de verzekering om negatieve publiciteit - waarmee vaak vlot gedreigd wordt - te vermijden.

De geresponsabiliseerde ziekenfondsen ondervinden dat de stijging van de verzekeringspremies van de artsen één van de elementen is die druk op de honoraria houdt. In het kader van de ledenverdediging zien zij het als hun taak om klachtenprocedures te initiëren of te begeleiden.

De verzekeraars klagen dat het steeds moeilijker wordt om een budgettair evenwicht in de sector te behouden. Gezien de vaak zeer laattijdige definitieve afhandeling (pas volledige zekerheid na de wettelijke verjaring na 20 jaar) is het moeilijk om de juiste provisies aan te leggen.

Voor de overheid stelt zich een imagoprobleem indien de medische aansprakelijkheid continu in het brandpunt van de belangstelling blijft staan.

Voor de artsen zijn de problemen legio :

• er is de belangrijke stijging van de premies (x 5 tot x 10 op 10 jaar tijd), mede geïnduceerd door de stijgende schadevergoedingen;
• net zoals voor de ziekenhuizen worden vaak minnelijke schikkingen buiten de verzekering om genomen zodat men in feite tweemaal betaalt;
• er is geen oplossing voor het probleem van de seriële schade;
• het omkeren van de bewijslast bij bv. de informatieverplichting, is in praktijk nauwelijks te realiseren;
• de verjaringstermijn van 20 jaar is veel te lang;
• steeds meer evolueren we naar een sociale rechtspraak waarbij het foutprincipe verlaten wordt;
• de kwaliteit van vele polissen laat sterk te wensen over;
• er zijn belangrijke hiaten in de dekking ivm. anterioriteit en uitloopregelingen;
• er zijn ontelbare disparate uitsluitingsclausules die vaak onvoldoende of helemaal niet gedefinieerd zijn;
• er zijn belangrijke extra premies voor diensthoofden en stagemeesters;
• de arts kan ook strafrechtelijk vervolgd worden;
• vele polissen voorzien een franchise waarvoor de arts zelf moet opdraaien.

Hoe groot het probleem in België is, is nauwelijks te achterhalen. In Groot-Brittannië werd in 1998 berekend dat 1,8 miljard £ (met daarbij 1 miljard £ onrechtstreekse kosten) op een totaal budget van 37 miljard £ (d.w.z. 1 £ op elke 12 £), nodig was om schadeclaims te behandelen en uit te betalen. In Groot-Brittannië betalen huisartsen een 10 keer hogere premie dan hun collegaís op het continent. Toch stelt een zeer recente studie (BMJ,10.06.2000) deze cijfers dan weer in vraag. Gecorrigeerd voor de toename in ziekenhuisactiviteit zou er sedert 1990 een toename in het aantal claims zijn van ëslechtsí 7% per jaar, goed voor 0,25% van het budget.

In Nederland is er een jaarlijkse claimstijging van 5 % en een toename van de schade-omvang met 8 %.

In de Verenigde Staten is het probleem al langer bekend. De laatste jaren lijkt de aansprakelijkheidsproblematiek er echter stilaan gestabiliseerd en onder controle geraakt o.m. dankzij het feit dat de artsen zich organiseren in onderlinge maatschappijen en zelf hun verzekeringen beheren. Dergelijke vaststellingen halen blijkbaar veel minder gemakkelijk de media dan de verhalen over de toegekende megavergoedingen.

Jammer genoeg ontbreken in België behoorlijke cijfers. Enkele beroepsverenigingen (bv. de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie) volgen op basis van enquêtes hun eigen cijfers op maar van een echte nationale registratie is geen sprake. De verzekeraars slagen er niet in valabele schadestatistieken voor te leggen hoewel deze juist de verantwoording voor hun stijgende premies zouden moeten betekenen.

Indien het aantal schadeclaims inderdaad toeneemt dan zijn daarvoor meerdere oorzaken aan te halen :

• vaak geciteerd wordt de toegenomen mondigheid van de patiënten. Misschien is dit net een element dat de arts tot grotere voorzichtigheid zal aanzetten en het is dan ook te betwijfelen of dit een reële oorzaak is;
• door de toegenomen technologie worden zowel bij het publiek als bij een aantal artsen te hoge verwachtingen gecreëerd;
• de verblindende rol van de media hierin is niet te onderschatten;
• door de artsenplethora hebben veel artsen een gebrek aan ervaring (medisch en communicatief);
• de plethora van de advocaten speelt waarschijnlijk evenzeer een rol;
• de hoogte van sommige uitkeringen samen met de verzekeringen rechtsbijstand stimuleren een aantal patiënten om ook eens hun kans te wagen;
• de ziekenfondsen kunnen bij een bewezen fout tot 20 % van de kosten die zij kunnen recupereren voor zich houden;
• en wat ons nog te wachten staat zijn schadeclaims omdat we bewust medisch onzorgvuldig handelen door het naleven van sommige officiële RIZIV-richtlijnen (bv. terugbetalingscriteria voor statines).

"Most victims of medical negligence start out by seeking an explanation, an apology and then an assurance that whatever went wrong will not happen to someone else. Most say that if they had received a rapid public investigation and prompt action against the negligent doctor or hospital, they would have been satisfied."

Het is nuttig met deze bemerking rekening te houden indien men een hervorming van het systeem beoogt.

Ook zonder een majeure hervorming (fault of no-fault) kunnen talrijke aanpassingen binnen het huidig systeem worden uitgevoerd om het systeem leefbaar te houden.

Voorstellen

• verplichte verzekering BA : deze verplichting moet de patiënt beschermen tegen insolvabele zorgverstrekkers. Daartegenover staat dan dat de uitsluitingen ook wettelijk moeten worden vastgesteld en dat elke arts het recht krijgt om zich sluitend te verzekeren.
• het fact-occurrence systeem zou het enige mogen zijn dat nog wettelijk wordt toegelaten. Door het loss-occurrence of claims-made systeem met hiaten in de uitloopregeling, wordt de arts de gevangene van zijn verzekeraar.
• het verschil tussen een medische fout en het inherente medische risico zou best wettelijk worden omschreven.
• dat de gerechtelijke procedures best zouden versneld worden, geldt niet alleen in de sector van de medische aansprakelijkheid; de kwaliteit en de snelheid van de expertises zijn zeker voor verbetering vatbaar.
• de verjaringstermijn zouden moeten beperkt worden tot max. 10 jaar.
• collectieve polissen (ziekenhuis + artsen) worden vaak verdedigd met het argument dat de procedure daardoor zou kunnen versneld worden. Toch stellen zich hierbij ook heel wat problemen : bij een betwisting zal hoe dan ook moeten gepleit worden; arts en ziekenhuis stellen zich samen op tegenover de patiënt waardoor de bewijslast nog moeilijker wordt; er is - net zoals voor de indirecte kosten - een ontstellend gebrek aan transparantie, vaak krijgen artsen zelfs geen inzage in de afgesloten polis; de artsen zullen moeten rekening houden met een arbitrage met externe inmenging door de beheerder en met externe inspraak door de ziekenhuisverzekeraar; de arts verzaakt aan alle gerechtsmiddelen om zich te verdedigen; de arts kan afgedreigd worden om een schikking te aanvaarden; tot op heden is ons geen enkele gezamenlijke polis bekend die beter is dan degene die we voor de artsen apart kunnen bedingen.

Aan de andere kant zou het risicopreventiebeleid wel degelijk best gezamenlijk door artsen en ziekenhuis worden gevoerd. Daarom pleiten we voor aparte contracten voor artsen en ziekenhuizen bij één verzekeraar.

• klachtenbemiddeling : de eerste opvang van de patiënt is vaak medebepalend voor de verdere evolutie van een schadedossier. Het is duidelijk dat er op dit gebied nog heel wat kan gebeuren. Een van het ziekenhuis onafhankelijke klachtenbemiddelaar zou kunnen worden ingeschakeld om de patiënt een eerste oriënterend advies te geven en hem te helpen de problematiek verder te onderzoeken. Het zou ook nuttig zijn indien de artsen het recht kregen om een fout te erkennen.

De uiteindelijke oplossing van de aansprakelijkheidsproblematiek zal echter door de artsen zelf moeten worden geleverd.

• het medisch dossier is vrijwel steeds de basis van klacht en verweer. De cultuur van het geschreven woord moet bij alle artsen ingeburgerd geraken. Het K.B. op het medisch dossier in de ziekenhuizen bepaalt de inhoud ervan, het gebruik zou verder kunnen gespecifieerd worden. Om te beletten dat dossiers op het ogenblik van een schadeclaim ëzoekí geraken zou een electronische rapportering en archivering verplicht gemaakt kunnen worden.

documentation : "it just must be done to assure optimal patient care in the treatment room and optimal physician defense in de court room"

education : "superior knowledge brings superior responsability"

communication : "inadequate communication greatly outweighs incompetency as being the primary cause of medical errors of virtually every kind"

Door de toenemende grootte van de ziekenhuizen, de fusies op meerdere campussen, de snellere turn-over, wordt het medisch dossier één van de belangrijkste communicatiemiddelen tussen artsen. Het is dan ook van het allergrootste belang dat hieraan de nodige zorg en aandacht gegeven wordt.

• vermits het probleem van de medische aansprakelijkheid niet alleen of niet zozeer een financieel probleem is maar een beheersvraagstuk, zal de uiteindelijke oplossing liggen in risicopreventie. Een Nationaal Centrum voor Patiëntenveiligheid zou hierin een sturende rol kunnen spelen. Er zou een verplichte centrale registratie voor alle schadeclaims tegen artsen en ziekenhuizen moeten worden opgelegd met publicatie van een jaarverslag. Patiënten of hun verenigingen zouden in dit centrum inspraak kunnen hebben. In het algemeen moet een cultuur van veiligheid en preventie worden gestimuleerd.
• artsen kunnen in dit dossier zelf een sturende rol spelen door het oprichten van onderlinge maatschappijen waarbij zij de uitsluitingen en het risk management zelf in handen kunnen nemen en bijsturen. Dat risk management wel degelijk werkt, werd zowel in Nederland als in een aantal medische disciplines in de Verenigde Staten aangetoond.

Sommigen gaan nog een stap verder. In het VA Medical Center in Lexington, USA voert men een pro-actieve politiek waarbij elk ernstig incident, hetzij spontaan gemeld hetzij ontdekt via audit, op een eerlijke en hoffelijke wijze aan de patiënt of zijn vertegenwoordigers wordt meegedeeld ook al was de patiënt zelf totaal niet op de hoogte van het feit dat hij door een foutieve medische acte schade had geleden. Men stelde vast dat de goede verstandhouding tussen de patiënt en de artsen het ziekenhuis goed bleef en dat een schaderegeling kon getroffen worden gebaseerd op de werkelijk geleden fysieke en economische schade. Extra schadevergoedingen geïnduceerd door woede of wraaklust bleven meestal achterwege en het uiteindelijke, niet-verwachte, resultaat was een financiële besparing voor de instelling en een belangrijke besparing voor de overheid doordat minder claims voor de rechtbank moesten worden uitgevochten.

Het no-fault systeem wordt al geruime tijd voorgesteld als een alternatief voor de huidige foutaansprakelijkheid. Als alternatief kunnen wij het no-fault systeem niet aanvaarden. Door het loskoppelen van de fout en de aansprakelijkheid verdwijnt het preventief aspect van de huidige aansprakelijkheidsregeling. Hoewel de grote meerderheid van de artsen in elk systeem wel zal trachten zorgvuldig te handelen, is voor sommigen de beroepsaansprakelijkheid één van de enige preventieve middelen om hun gedrag bij te sturen. Op een ogenblik dat overal in de maatschappij, en niet in het minst in onze sector zelf, de responsabilisering hoog in het vaandel staat, zou het nogal paradoxaal zijn om op het gebied van de medische aansprakelijkheid net de tegenovergestelde richting in te gaan. Het hoofddoel van een no-fault systeem kan en mag niet zijn "het verhogen van de schadeloosstelling met minstens 20 %". Dit is een onzinnige stelling zonder gegevens over het aantal lichtzinnige of onterechte claims. Deze stelling reduceert bovendien het medisch aansprakelijkheidsprobleem tot een betalingsprobleem terwijl het in de eerste plaats een beheersingsvraagstuk is, of moet zijn. Zonder twijfel zal het aantal klachten verder toenemen. Burgers aanvaarden niet meer dat ze schade lijden en wanneer dit toch het geval is dan wordt gezocht naar een schuldige tot men compensatie bekomt ("the compensation culture is morally corrosive, encouraging greed while implying that live has no risks").

Een groot probleem is verder dat een voor een no-fault systeem tot op heden geen enkele zinnige raming werd opgemaakt. Recent werd gesproken van een bedrag tussen 350 miljoen en 3 miljard F (factor 9 verschil !). Met dergelijke variatie kan men beter toegeven dat een raming onmogelijk is. Een raming van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) dat instaat voor de nationale bewaking van ziekenhuisinfekties schat dat de kosten van deze infekties in België kunnen oplopen van 4,5 tot 12 miljard F. Het is zeer de vraag hoe dit moet gerijmd worden met de bovengenoemde begroting.

Het Zweedse no-fault systeem wordt vaak als voorbeeld gesteld. De Zweedse schadestatistieken zijn nochtans allesbehalve geruststellend. Het aantal claims bedroeg 3.200 in 1975; 5.900 in 1985; 8.200 in 1995 en 9.500 in 1999 (+ 200 % sedert 1975; +50 % sinds 1990). Het aantal toegekende claims bedroeg 1.000 in 1975; 2.700 in 1985; 3.900 in 1995 en 5.300 in 1999 (+ 400 % sinds 1975, + 50 % sinds 1994). Het toegekende bedrag steeg van 499 miljoen in 1985 tot 1.080 miljoen in 1995 en tot 2.131 miljoen F in 1999 (+ 327 % sinds 1985, + 100 % sinds 1995, + 80 % sinds 1996). Men kan moeilijk beweren dat de evolutie van deze cijfers op een controle of beheersing van het probleem wijst.

Bovendien ligt ook in Zweden het percentage van de toegekende claims t.o.v. het aantal ingediende claims slechts rond de 45 %. Het is duidelijk dat ook in dergelijk systeem, wil men het leefbaar houden, niet alle wensen van de patiënten zullen kunnen worden ingewilligd en dat keuzes noodzakelijk blijven. Ook in Zweden berust de bewijslast van het oorzakelijk verband tussen het letsel en het schadeverwekkend feit bij de patiënt.

Een no-fault systeem in vervanging van de huidige aansprakelijkheidsregeling is principieel te verwerpen en financieel niet leefbaar.

We kunnen er wel mee akkoord gaan dat naast de foutaansprakelijkheid een fonds wordt opgericht ter vergoeding van de niet-foutieve medische schade. Dit fonds zou zich zeker in het begin moeten beperken tot de zwaarste schadegevallen en kan eventueel nadien, na een economische evaluatie, worden uitgebreid.

Ook voor het ernstig probleem van de seriële schade moet een oplossing gezocht worden, eventueel eveneens via de oprichting van een fonds.

De financiering van deze bijkomende vergoedingen kan echter onmogelijk ten laste van de artsen gelegd worden. Indien een arts zorgvuldig gewerkt heeft, indien er geen enkele fout kan worden aangetoond, dan is het niet te verantwoorden dat de financiële sanctie bij de arts zou gelegd worden. De defensieve geneeskunde zou dan pas volledig tot ontwikkeling komen.

Wij hopen dat deze overwegingen vanuit het standpunt van de artsen in aanmerking zullen genomen worden bij de uiteindelijke beslissingen. Een aantal eenvoudige principes moeten behouden blijven.

Elke Belg is verantwoordelijk voor de gevolgen van zijn daden. Het is best dat dit principe niet verlaten worden. De financiering van de foutaansprakelijkheid blijft ten laste van de medische sector.

There is no free lunch. Men moet de bevolking niet doen geloven dat met een no-fault systeem elke eis automatisch zal worden ingewilligd. De invoering ervan zal aanzienlijke extra middelen vragen, hetzij van de gemeenschap hetzij van de patiënten, maar onder geen beding kunnen deze extra lasten aan de artsen worden aangerekend.

Líart de prévenir. De uiteindelijke oplossing van de medische aansprakelijkheid kan niet komen van méér of van andere vormen van schadeloosstellingen. In de eerste plaats zijn maatregelen nodig ter ondersteuning van actieve audit en risicopreventie.

"Medicine requires trust of doctors by patients. At all times patients must have confidence that their doctors will act in the patients interest and in their interest alone. Nothing can protect patients as well as trustworthy physicians. Trust cannot be acquired trough negotiation. Trust must be earned. The only way to earn trust is to be trustworthy. (J Cohen, NEJM)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Brief van het ASGB  aan de Federale Minister van Volksgezondheid in verband met de persberichten over het no-fault systeem (09/08/2000)

Antwerpen, 9 augustus 2000

Aan Mevrouw M. AELVOET, Minister Van Volksgezondheid, Leefmilieu en Consumentenzaken
Kunstlaan 7
1210 BRUSSEL

Mevrouw de Minister,

Na het symposium over de beroepsaansprakelijkheid van 14 juni werd afgesproken dat de werkgroep onder leiding van de heer Decoster opnieuw zou samenkomen om te proberen de verschillende standpunten die die dag naar voor werden gebracht, verder te stroomlijnen.

Tijdens ons onderhoud van woensdag 26 juli stond het probleem van de beroepsaansprakelijkheid eveneens geagendeerd maar wegens tijdsgebrek werd de bespreking uitgesteld naar onze volgende vergadering van 20 september.

Wij zijn dan ook bijzonder ontgoocheld dat nu, in volle vakantieperiode, beslissingen worden genomen (cfr. VRT-nieuws dd. 5 augustus) waarbij de ganse last van het no-fault systeem op de rug van de artsen geschoven wordt.

Voor meerdere artsen worden de verzekeringspremies binnen het huidige aansprakelijkheidssysteem een zware last. Indien dan ook nog de premies voor de forfaitaire vergoedingen in het no-fault systeem door de artsen moeten worden gedragen - terwijl we reeds ettelijke malen voorspeld hebben dat dit systeem binnen de kortste keren zal ontsporen - is het evident dat dit voor ons een onaanvaardbare oplossing is. Het zal weinig moeite kosten om hierover met alle andere artsenverenigingen een consensus te vinden.

Wij vragen ons tevens af wat de zin is van verdere besprekingen wanneer de besluitvorming toch op deze wijze tot stand komt.

Met de meeste hoogachting,

Dr. Robert Rutsaert
Voorzitter

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

31-05-2002:  Medische aansprakelijkheid en no fault principe

PERSMEDEDELING

Het ASGB heeft zich steeds verzet tegen het invoeren van een no- fault systeem zoals het door deze regering
geconcipieerd werd. Eens te meer terecht zoals nu blijkt. Gemakshalve maakt de regering er zich weer vanaf met
een populistische maatregel die niet alleen alle juridische principes tart maar zoals voorspeld
financieel-economisch niet realiseerbaar is. Eens te meer worden de financiële lasten dan maar doorgeschoven
naar de sector en met name naar de artsen. Het evenredig verhogen van de honoraria en/of de verpleegdagprijs van
de ziekenhuizen is onzin omdat de uitgaven voor dit solidariteitsfonds onmogelijk te voorspellen zijn (we weten
alleen dat ze vele malen hoger zullen liggen dan het huidige premie-incasso) en omdat de ervaring voldoende
geleerd heeft dat degelijke honorariumverhogingen onmiddellijk gevolgd worden door evenredige prijsverhogingen
(cfr. recente prijsverhoging voor de medische software na het invoeren van een subsidie voor het elektronisch
medisch dossier). Dit gedrocht van een ontwerp moet door alle artsenverenigingen met man en macht bestreden
worden. Deze regering wil zogezegd maatregelen nemen om het beroep terug aantrekkelijker te maken. Met deze en
andere maatregelen van de laatste weken zou het verbazen indien er nog kandidaten gevonden worden om de volgende
jaren de quota op te vullen.

Dr. Robert Rutsaert
Voorzitter ASGB