*Gemengde honorering.

Het ASGB is voorstander van een gemengde financiering d.w.z. deels per prestatie, deels forfaitair. In het bijzonder voor de huisartsen wensen we naast de betaling per prestatie een hogere vergoeding voor het beheer van het GMD (in een eerste stap tot 30€ en tot 75€ voor patiënten in een zorgtraject), en de verdere ontwikkeling van de praktijktoelage voor alle praktijkvormen. De Bvas is naar eigen zeggen allergisch voor forfaitaire vergoedingen en zweert bij loutere prestatiebetaling. Dr. Roels heeft dit recent in de medische pers nog uiteengezet.

In de ziekenhuizen noopten de alsmaar duurdere hoogtechnologische investeringen tot alsmaar meer prestaties om deze apparatuur af te schrijven en om nieuwe middelen voor latere investeringen te genereren. Een aantal zorgverstrekkers kon redelijk ongestoord dit systeem maximaal benutten. Zo ontstond een onhoudbare uitgavenspiraal die meer en meer in botsing kwam met de budgettaire beperkingen. Op de ongebreidelde evolutie van de prestaties reageerde de overheid vaak al even kortzichtig met lineaire tariefreducties of met indexinleveringen. Had men (de artsen) deze evolutie tijdig onderkend en er gepast op geanticipeerd en gereageerd, in plaats van verkrampt defensief het accent te blijven leggen op de totale vrijheid, dan had de huisartsgeneeskunde er vandaag beter voorgestaan.

Het inkomen van huisartsen was tot voor kort bijna exclusief afhankelijk van het aantal patiëntencontacten (P1). Een gestabiliseerde hypertensiepatiënt eens om de vier maanden terugzien in plaats van maandelijks vraagt meer administratief werk maar herleidt het inkomen tot een kwart. Uitsluitende prestatiebetaling is zeker geen garantie voor kwaliteit. Met forfaitaire honoraria kunnen diensten betaald worden die geen rechtstreekse binding hebben met een prestatie. Voorbeelden hiervan zijn het opvolgen en het beheer van het globaal medisch dossier, de organisatie van de preventie, het onderhouden van contacten met de andere echelons, navorming, het multidisciplinaire overleg.

Bovendien heeft o.m. de exclusieve prestatiebetaling voor de huisartsen geleid tot een steeds groter wordende inkomenskloof met de meer technische disciplines. Tenslotte, is vastgesteld dat de opwaardering van de prestaties – ook al wordt de terugbetaling aangepast – drukt op het volume. Door sommige patiënten wordt de prijs als te hoog gepercipieerd en wordt zorg uitgesteld of geschrapt. De vrije val van het aantal huisbezoeken illustreert dit.

Het GMD (P2) was een eerste belangrijke stap naar gemengde honorering. Het vormt nu al een substantieel deel van het huisartseninkomen dat voor het ASGB nog verder moet ontwikkeld worden. De derde pijler, waartoe al een schuchtere aanzet is gegeven met het GMD-forfait en het EMD-forfait, moet nog uitgebouwd worden tot een heuse praktijktoelage (P3). Een vergoeding voor vaste kosten, praktijkhulp en samenwerking is nodig om het sociale en familiale leven van de huisarts te respecteren. Jonge huisartsen eisen terecht maatregelen om het beroep maatschappelijk leefbaar te maken. We zijn dan ook zeer tevreden dat de eerste fase van het Impulsfonds ten gunste van beginnende huisartsen dank zij het ASGB verworven is. De tweede stap voor de al gevestigde praktijken moet nu onverwijld volgen. We wensen in een eerste stap aan elke huisarts, ongeacht de wijze van praktijkvoering, een forfait toe te kennen voor een praktijkassistente. Alleen met administratieve hulp kan de huisarts zich ten volle toeleggen op het medische werk (zie ons concreet uitgewerkt voorstel op www.asgb.be)

De Bvas wenst voor 2007 alle eventuele nieuwe middelen te besteden aan de verhoging van de avondraadpleging. Volgens hun ramingen zou liefst 30% van alle raadplegingen ’s avonds gebeuren. Dit wil concreet zeggen dat alle beschikbare middelen voorbehouden worden voor avondwerk. Dergelijke maatregel is weinig gezinsvriendelijk, het ASGB vindt niet dat het avondwerk van de vele (vrouwelijke) huisartsen moet gestimuleerd worden. Bovendien krijgen de patiënten het verkeerde signaal dat de huisarts zonder gegronde reden op elk ogenblik beschikbaar is, het ziekenfonds betaalt toch.

Het ASGB verkiest integendeel dat de permanentie verzekerd wordt door samenwerkingsverbanden en vraagt hiervoor financiële stimuli. Zo moet de avondraadpleging ter gelegenheid van een georganiseerde wachtdienst met eenzelfde multiplicator verhoogd worden als de huisbezoeken ’s avonds. Elke huisarts is overigens vrij om zijn raadplegingsuren te kiezen. Wenst hij om welke reden dan ook ’s avonds patiënten na afspraak te ontvangen, dan is hij ook volledig vrij om een hoger honorarium te vragen. Hiervoor moet geen nomenclatuurwijziging ingevoerd worden.

We wensen, conform het eindrapport van de werkgroep spoed-urgentiegeneeskunde, een uitbreiding van het disponibiliteitshonorarium tot gans de week voor die kringen die een weekwacht wensen te organiseren.

Ook voor specialisten is een gemengde honorering in vele gevallen te verkiezen. Indien wordt vastgesteld dat kleine, niet-invasieve technische prestaties overgebruikt worden en aanleiding geven tot consumptieverschillen tussen regio’s of tussen ziekenhuizen dan kunnen die beter in het basishonorarium geïntegreerd worden. Het 'in behandeling nemen' van een (chronische) patiënt moet meer gehonoreerd worden dan het uitvoeren van afzonderlijke technische akten. In de klinische biologie maakt het forfaitair honorarium al 75% uit van het totaal, in de medische beeldvorming +/- 30%. Door het verzet tegen forfaitaire honorering is destijds de diabetesconventie volledig los van de honoraria ontwikkeld. Voor het ASGB ware het beter geweest dat de verantwoordelijke arts de volledige beschikking over deze vergoeding zou gekregen hebben. In de intensieve zorg wordt de niet-invasieve beademing niet vergoed wegens angst voor budgettaire ontsporing. Het lijkt ons dan logischer om een forfaitair toezichthonorarium in te voeren waarin deze (en ev. andere) prestaties inbegrepen zijn. Indien de cardiologen bv. destijds tijdig de uitgaven voor fono- en vectocardiogram hadden geïncorporeerd in hun raadplegingshonorarium zoals door ons voorgesteld, dan hadden zij dit budget wellicht kunnen behouden terwijl het nu door het steriele verzet van de Bvas volledig verloren is.

Op geen enkele manier heeft een forfaitair honorarium iets te maken met een bediendenstatuut.

Natuurlijk zijn wij ook niet blind voor de potentiële problemen van een ondoordachte forfaitarisering. Onderconsumptie kan bv. een gevolg zijn. Elk systeem heeft zijn voor- en nadelen, in elk systeem zijn misbruiken mogelijk. Een gemengd honoreringssysteem beantwoordt volgens ons het best aan de doelstellingen. De arts die vandaag om louter ideologische redenen hardnekkig de prestatiebetaling blijft verdedigen snijdt in eigen vlees.

Een goed inkomen of een prestatiegebonden inkomen? Waar ligt úw prioriteit?